为什么栓塞后皮肤会出现网状青斑样外观？这个研究可能会给我们启发

Hey guys，最近，有医生描述了一种新的软组织填充剂注射后血管不良事件治疗方案的结果。通过使用多普勒超声成像来评估主要原因并随后注射透明质酸酶，可以获得良好的临床结果。在这组患者中，医生们意识到了不同的临床模式。因此，在今天介绍的研究中，作者回顾了原始系列，并将其与新转诊的病例一起扩展到总共125例。作者重点研究了与相关动脉相关的面部皮肤区域。

材料和方法

研究设计

本研究分为两组，均因注射填充剂后的血管不良事件而转诊。两组患者接受相同的治疗。第一组（第1组）由81名患者组成，这些患者利用临床成像和治疗数据进行了回顾性评估。第二组（第2组）由44名患者组成，他们以同样的方式进行了研究，但采用了多普勒超声成像。首先确定浅表皮下组织中缺乏微血管形成的区域。接下来，仔细评估这些区域与该区域的穿通动脉和主要面部动脉的空间关系。这种由穿孔器和微血管形成的血管区域也被称为穿孔体或血管体。在皮肤上标记探针位置并拍照，以规范后续检查。血流恢复后，对相应区域的血管解剖结构进行了重新评估。一天或几天后，使用相同的探针位置进行最终评估。

超声成像

对直立（90°）坐姿的患者进行超声成像。已经为所有检查部署了使用多普勒模式的18MHz线性换能器（Philips Affinity 70）。当换能器被放置在可视化凝胶中而不与皮肤直接接触时，所有测量都避免了对皮肤的压力（Aquasonic，Parker laboratories Inc，New jersey USA）。

注射程序和评估

一旦定位到紊乱的血流，就可以识别低回声区域，并在超声引导下注射透明质酸酶（30-150单位Hyason^®，Organon，荷兰）。然后用多普勒超声重新评估注射区域。如果不能检测到血流的改善，则再次重复该过程。延迟（3天或3天以上）后转诊的患者在第二天再次进行评估。第二天还看到了临床改善不令人满意的患者。如有必要，进行第二次透明质酸酶治疗。第三次治疗只需要对一名患者进行，因为没有看到任何临床改善。

面动脉及其浅表穿支的标本检查

使用六具新鲜冷冻并通过颈动脉注射彩色乳胶的尸体半脸（两个头的两侧来自法国里昂洛克菲勒医学院解剖系，一个头来自荷兰鹿特丹伊拉斯谟医学院解剖部）检查浅表脂肪区和面部来源。确定向上行进的穿孔，并将其与VAE后的皮肤模式进行比较。

统计分析

所有统计计算均使用SPSS Statistics25进行。考虑了差异在≤0.05的概率水平上有显著性。

结果

患者人口统计数据

125名患者接受了治疗。这些患者的平均年龄为44.0岁（标准差为12,7）。男性10例（80.0%），女性115例（92.0%）。在所有患者（n=123）中，共有92,0%（n=115）接受了透明质酸基软组织填充剂治疗，7.2%（n=9）接受了羟基磷灰石钙治疗，其余0.8%（n=1）接受了基于透明质酸的软组织填充和羟基磷灰石钙二者的联合治疗。

临床发现

除网状皮肤外，所有患者均出现血肿或瘀斑。这经常伴随着受影响区域的压痛、疼痛和压力感。一些患者出现结痂、脓疱或其他皮肤坏死迹象。其中一例并发单纯疱疹感染。

在所有患者中，每个面部区域都观察到明显相似的网状图案（图1）。鼻唇区域的网状青斑样皮肤模式显示累及口周、鼻唇、鼻和眶周内侧区域，有时还累及前额。在下巴区域，临床上，可以看到一个椭圆形，其基础很宽，终点是颅骨向下唇的一点，一些人的舌头和脖子也受到了影响（图2）。下唇的网状花纹呈三角形大理石花纹。

图1

上唇区域显示出在颅骨中线上向小柱延伸的延伸，在某些情况下延伸到鼻尖。代表面横动脉穿孔体的侧颧骨区域呈椭圆形大理石花纹。鼻背动脉穿孔体的皮肤形态主要涉及一侧从鼻尖到鼻根的伸展。在太阳穴中，颞浅动脉额支的皮肤模式，表现为椭圆形斑块，主要为尾侧，较小程度为颅中至颞嵴。在前额的额叶区域，滑车上动脉的区域在中线上显示出一个垂直的线性区域，从眶上缘开始，一直延伸到发际线。在更外侧的眶上动脉血管组中，可以看到一个方形区域，从前额的一半开始，在外侧延伸到发际线。眶下区作为眶下动脉的穿孔体，主要在鼻子的中外侧部分的面中部显示出皮肤模式。在颧骨区域，在颧骨-眶动脉的穿孔体中，临床受影响的区域在上外侧颧骨区域显示出一个圆形斑块，一直延伸到下外侧眶缘。在大多数区域，皮肤损伤是单侧的，轻微转移到对侧。然而，当受到影响时，所有患者的前额中部都受到了影响。

图2

多普勒超声检查结果

高血管动脉总是位于皮下深处，其上覆的浅表区域显示血管缺乏或血流减少。减少的流量是一个或几个具有“较弱脉动”的小血管，与附近的超血管微血管形成相比，显示出更平缓和更慢的流量。当干预后血流恢复时，可以发现一条穿支动脉从源动脉（是面部主要动脉之一）分支出来，穿过筋膜进入皮下。此外，浅表脂肪层中流量缺失或减少的血管恢复了其血流，微血管化中周围的高血管性正常化。在最后一次访视中，观察到穿支及其皮下分支的血流稳定。

面动脉及其浅表穿支的标本检查

第一层剥离层深至皮下平面，以暴露面部主要来源。

动脉暴露并鉴定了所有主要的面部动脉：面部动脉、颏下动脉、角动脉、下动脉以及上唇、鼻侧、鼻背、面部横、颧眶、浅表颞、滑车上和眶上动脉。然后，解剖继续向上进入浅脂肪层，以定位穿透该层的穿孔器。将从这些动脉进入浅表脂肪层的不同穿支与图2中给出的活体皮肤模式进行比较。发现从主动脉分支的穿支组将每个特定的皮肤区域与网状模式相匹配。图3给出了下巴上的一个例子。

图3

讨论

在每个面部区域，填充剂注射后血管不良事件的临床图片在模式和范围上显示出惊人的相似性。受影响的区域与表现非常相似。然而，也存在一些偏差。虽然下巴（颏下动脉）和下唇（唇下动脉）只显示出较小的皮肤区域受到影响，但面部动脉的情况不同。源于该动脉的血管不良事件可能位于鼻唇沟、面中部、上唇、鼻子，在某些情况下延伸至前额中部。这些不同的延伸可以反映前面描述的角动脉的解剖变化。从大多数主要面部动脉分支的皮肤穿支的数量、分布和过程在皮瓣重建领域有很好的描述。研究表明，尽管动脉的过程变化很大，可靠的穿支器簇总是存在。作者假设本研究中患者的青斑样皮肤模式反映了主要动脉过程中相关下方穿支器毛细血管床的丰富血管。这种典型的皮肤模式可以用于血管不良事件的临床诊断。

参考文献

1. Schelke L, Velthuis P, Mojallal A, Henry G, Hofer S, Cotofana S, Reticulated livedoid skin patterns after soft-tissue filler related vascular adverse events, Journal of the American Academy of Dermatology (2024), doi: https://doi.org/10.1016/j.jaad.2024.02.008.