【综述】急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素研究进展

摘要:急性基底动脉闭塞的患病率低,却伴随着高病死率及致残率｡早期再通可改善患者的临床预后及降低患者病死率,然而其临床预后受到多种因素的影响,如年龄､发病机制､发病至再通时间､血管再通率､侧支循环开放程度等｡作者就急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素的研究进展进行综述｡

急性基底动脉闭塞主要由动脉粥样硬化或血栓脱落造成基底动脉供血急剧中断,进而导致一系列神经功能缺失的综合征,其仅占所有缺血性卒中的1%,基底动脉供血主要集中于脑干､小脑及丘脑,一旦发生闭塞,神经功能损害重,并发症多,病死率高｡早期血管再通可恢复缺血区灌注,改善预后,降低患者病死率｡基底动脉闭塞患者的临床预后受多种因素影响,如年龄､卒中严重程度､发病至再通时间､是否再通及侧支循环开放程度等｡因此,对基底动脉闭塞预后的分析需行多因素考量｡

1 急性基底动脉闭塞再通治疗

1. 1 静脉溶栓

阿替普酶作为目前的一线静脉溶栓药物,广泛应用于缺血性卒中｡研究显示,91例基底动脉闭塞患者行静脉溶栓治疗后,部分或完全再通率为64.8%(59 / 91),26. 4%(24 / 91)的患者可独立活动,表明阿替普酶可促进血管再通从而影响预后｡替奈普酶作为第三代静脉溶栓药物,对纤维蛋白的特异度高,其半衰期更长,随机试验报道了替奈普酶应用于前循环的优越性,但其应用于后循环中的报道尚少｡Alemseged 等回顾性纳入110 例血管内治疗前接受静脉溶栓的基底动脉闭塞患者,以改良脑梗死溶栓(modified thrombolysis in cerebral infarction,mTICI)分级≥2b级为血管成功再通,血管内治疗前造影结果显示,替奈普酶组血管成功再通占比为5 / 19,而阿替普酶组再通占比为6 / 91,使用替奈普酶可能与更高的血管成功再通占比相关(RR = 4.0,95% CI:1.3 ~ 12. 0,P = 0. 02)｡静脉溶栓可早期实现再灌注及微小血管血栓的再通,故早期静脉溶栓治疗可使患者获益,而不同静脉溶栓剂的效果优劣则有待随机对照试验解答｡

1. 2 动脉溶栓

动脉溶栓主要通过微导管到达动脉栓塞处,将溶栓药物直接作用于血栓,促使血栓溶解及血管再通｡一项对106例基底动脉闭塞患者行动脉溶栓治疗的研究结果显示,以治疗后90 d改良Rankin量表(mRS)评分0 ~ 2分为预后良好,总体预后良好率为33.0%(35/ 106),部分或完全再通率为69. 8%(74/ 106);54例患者完成了治疗后90 d以上的随访,mRS评分改善≥ 1分者22 例(40. 7%),神经功能无变化者29例(53. 7%),神经功能恶化者3例(5. 6%),提示动脉溶栓可改善再通状况,同时可能改善预后｡一项行动脉溶栓与静脉溶栓疗效比较的Meta分析共纳入基底动脉闭塞患者420 例,以mTICI分级≥2b级为血管成功再通,动脉溶栓组与静脉溶栓组血管成功再通率的差异无统计学意义[65%(225 / 344)比53%(40 / 76);OR = 1. 70,95% CI:1. 03 ~ 2. 81,P = 0. 05],且溶栓治疗后90 d临床随访结果显示,两组预后良好[mRS 评分0 ~ 2 分或Barthel指数95 ~ 100或格拉斯哥预后量表(GOS)评分5 分]率､存活率的差异均无统计学意义[24%(84/ 344)比22%(17/ 76),P = 0. 82;45%(154/ 344)比50%(38 / 76),P = 0. 48],提示动脉溶栓与静脉溶栓的疗效可能差异不大｡有研究表明,动脉溶栓可提高闭塞血管局部溶栓剂的浓度,促进血管再通,但同时动脉溶栓的启动较静脉溶栓更慢｡目前,仍缺乏后循环动脉溶栓获益的证据,期待未来的随机对照研究进一步探讨动脉溶栓在后循环缺血性卒中中应用的疗效｡

1. 3 机械取栓

目前,机械取栓广泛应用于前循环大血管闭塞中,但在后循环中的应用仍在探索中｡对于基底动脉闭塞患者,《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》推荐发病6 h内可进行机械取栓治疗(Ⅱ a类推荐,C级证据),而发病6 ~ 24 h可考虑在影像学检查评估后实施机械取栓(Ⅱ a 类推荐,B 级证据)｡中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验(basilar artery occlusion Chinese endovascular trial,BAOCHE)通过影像学方法进行严格筛选,共纳入217例发病6 ~ 24 h的急性基底动脉闭塞患者,取栓组与最佳药物治疗组分别有46%(51 / 110)与24%(26 / 107)达到主要结局终点(治疗后90 d mRS评分0 ~ 3分),组间差异有统计学意义(校正率比1. 81;95% CI:1. 26 ~ 2. 60,P < 0. 01),同时取栓组血管再通率达88%,提示发病6 ~ 24 h时间窗内行取栓治疗可使患者获益｡急性基底动脉闭塞的血管内治疗(endovascular treatment of acute basilar-artery occlusion, ATTENTION)试验按2∶ 1的比例将发病12 h内基底动脉闭塞患者342 例随机分配至取栓组(228 例)与药物组(114 例),结果显示,取栓组较药物组达到主要结局终点(治疗后90 d mRS评分0 ~3分)率的差异有统计学意义[46. 0%(104 / 226)比23. 0%(26 / 114);校正率比为2. 0,95% CI:1. 46 ~2. 91,P < 0. 01],同时取栓组的血管再通[改良动脉闭塞病变(modified arterial occlusion lesion,mAol)2 ~ 3 级]率为91%(147 / 161),该项研究结果证实机械取栓疗效优于标准药物治疗,但该项研究中静脉溶栓率低,可能对药物治疗组结局有不利影响,仍需更多的证据加以验证｡上述两项研究报道后循环机械取栓疗效优于药物治疗的证据,提示未来在后循环缺血性卒中治疗中机械取栓可能成为主要的治疗手段｡

1. 4 桥接治疗

桥接治疗为先对患者进行评估,随后对患者行静脉溶栓的同时进行血管内介入治疗｡当前,对于后循环缺血性卒中血管内治疗前是否桥接静脉溶栓尚无定论｡Siow等的一项多中心回顾性研究对322例基底动脉闭塞患者进行分析,其中195 例(60. 6%)直接行机械取栓,127 例(39. 4%)患者在静脉溶栓后接受桥接取栓治疗,结果显示,直接取栓组与桥接治疗组预后良好(治疗后90 d mRS评分0 ~3分)率的差异无统计学意义[34. 4%(67 / 195)比39. 4%(50 / 127),P = 0. 361];取栓后两组血管成功再通(mTICI分级≥2b级)率分别为83. 4%(161/ 193)与89. 8%(50/ 127),组间差异无统计学意义(P = 0.110);进一步对合并动脉粥样硬化亚组[根据急性卒中Org 10172治疗试验(trial of Org10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型筛选]患者进行不同治疗方式的对比分析,结果显示接受桥接治疗患者治疗后90 d预后良好(mRS评分≤3分)率高于直接机械取栓组,组间差异有统计学意义[37. 2%(16 / 43)比15. 5%(9 / 58);OR = 3. 23,95% CI:1. 26 ~ 8. 28,P =0. 013],直接机械取栓与合并颅内大动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者治疗后预后不良相关(OR =2.99,95% CI:1. 42 ~ 6. 28,P = 0. 004),表明桥接治疗可使合并动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者获益｡目前尚缺乏直接取栓与桥接治疗比较的证据,桥接治疗存在颅内出血､血栓碎裂及远端血栓栓塞等风险,而对于合并动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者,桥接治疗可能是有效的治疗手段,但仍需更高质量的证据证实,同时桥接的时机及患者的筛选等问题仍有待探讨｡

2 急性基底动脉闭塞血管再通治疗临床预后的影响因素

2. 1 治疗时间

基底动脉闭塞最初常表现为小至中等体积的梗死灶,随着时间的延长梗死灶体积将延展增大,而取得再灌注患者梗死区体积增长停止更快,因此,应尽早对患者予以再通治疗｡一项多中心研究共纳入639例基底动脉闭塞患者,结果显示,发病至接受血管内治疗时间(onset-to-puncture time,OPT)为0 ~4 h､> 4 ~ 8 h､> 8 ~ 12 h､> 12 h的预后良好(治疗后90 d mRS评分0 ~ 3 分)率分别为38. 5%(72 / 187)､31. 7%(90/ 284)､21. 6%(19/ 88)与31. 2%(25/ 80);调整分析发现,与OPT≤ 4 h 相比,OPT 在> 4 ~ 8 h(OR = 0. 63,95% CI:0. 40 ~ 0. 98)与> 8 ~ 12 h(OR = 0. 47,95% CI:0. 23 ~ 0. 93)的患者出现预后良好可能性更小;而在连续OPT和临床结局之间的非线性关联分析中,良好结局与连续OPT 之间呈“U”型关系,即随着OPT 的延迟,达到良好结局(治疗后90 d mRS评分0 ~ 3分)的概率相对降低,在OPT为9 h时预后效果达最低,此后缓慢上升;调整混杂因素后,二者关系呈现“L”型,即OPT > 9 h后患者获益的概率近乎持平(P = 0. 028);使用分段线性回归行灵敏度分析发现,OPT与良好结局相关的临界值为8. 95 h;同时,连续的时间-效益曲线显示,治疗后90 d 获得良好结局的概率从OPT 为1 h 的46. 5%下降至9 h的26. 0%,提示早期接受再通治疗可显著提高预后良好率｡最新一项研究共纳入3 015例基底动脉闭塞患者,结果显示,与晚期血管内治疗(OPT >6 h)相比,早期血管内治疗(OPT≤6 h)可显著改善预后,包括降低住院病死率(OR = 0. 55,95% CI:0. 45 ~ 0.68)､增加出院时独立行走活动能力(OR = 1. 72,95% CI:1. 37 ~ 2. 16)及功能独立(治疗后90 d mRS评分0 ~ 2分;OR = 2. 21,95% CI:1. 66 ~ 2. 95),提示早期血管内再通可使患者明显获益｡上述两项研究提示早期血管内治疗对患者有重要意义,而目前尚未明确行血管内再通治疗的时间窗,期待大样本随机对照试验结果｡

2. 2 成功再通

前循环大血管闭塞后成功再通使患者获益已被广泛认同,而基底动脉闭塞患者再通后是否获益仍存有争议｡有研究指出急性基底动脉闭塞可引起脑干缺血,因此可出现严重临床症状,而早期再通可逆转缺血情况｡Deb-Chatterji 等纳入39 例基底动脉闭塞患者,结果显示,再通成功患者中预后良好率为30%(9 / 30),而再通失败患者中均未达良好结局,在多变量分析中,有序回归分析显示,成功再通(mTICI分级≥ 2b级)与治疗后90 d低mRS评分相关(OR = 5. 7,95% CI:1. 1 ~ 29. 2,P = 0. 035);而Logistic回归分析显示,再通失败(mTICI 分级< 2b级)与不良预后(mRS评分5 ~ 6分)有关(OR = 13. 6,95% CI:1. 2 ~ 153. 9,P = 0.036)｡Ritvonen 等报道,昏迷患者经再通后获益,成功再通与良好预后相关(P = 0. 013),但该研究未行多因素回归分析,结果尚需进一步验证｡此外,另有研究证实成功再通与患者良好预后相关｡

2. 3 美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)

2. 3. 1 基线NIHSS评分:NHISS评分是评价卒中患者神经功能缺陷最常用的量表,其结果反映了神经功能缺陷的严重程度,可有效预测基底动脉闭塞患者的临床预后｡Bouslama等纳入214例基底动脉闭塞患者,以治疗后90 d mRS评分0 ~ 2 分为预后良好,单变量分析发现,预后良好组(58 例)与预后不良组(156 例)患者中位NIHSS 评分分别为14. 5(7,21)分与24.0(14,30)分(P < 0. 01);多因素回归分析显示,基线NIHSS评分增高与基底动脉闭塞不良预后相关(OR = 1. 09,95% CI:1. 04 ~ 1. 13,P < 0. 01)｡Singer等将治疗后90 d mRS评分0 ~2分定义为预后良好,单因素分析结果显示,预后良好组(31例)与预后不良组(56例)基底动脉闭塞患者中位基线NHISS评分的差异有统计学意义(9 分比24分,P < 0. 01),多因素分析显示,低基线NIHSS评分为基底动脉闭塞患者预后良好的独立预测因素(OR = 0. 917,95% CI:0. 877 ~ 0. 959,P < 0. 01)｡

2. 3. 2 早期神经功能改善(early neurological improvement,ENI):即卒中患者接受血管内治疗24 h内NIHSS评分改善≥8分或NIHSS评分为0 ~ 1分,是临床预后良好的有力预测因子｡Sun 等对187例接受血管内治疗的急性基底动脉闭塞患者进行单因素分析,实现ENI组与未实现ENI组患者分别为62､125 例,与未实现ENI组比较,实现ENI组患者有更低的治疗后90 d mRS中位数评分(2 分比5分;OR = 5. 88,95% CI:3. 85 ~ 9. 09,P < 0. 01)､更低的病死率(4. 8%比28. 0%;OR = 0. 06,95% CI:0. 01 ~ 0. 27,P < 0. 01)､更高的预后良好率(54. 8%比27.2%;OR = 19. 45,95% CI:5. 11 ~ 74. 02,P <0.01)及功能独立率(74. 2%比36. 8%;OR = 22. 60,95% CI:6. 82 ~ 74. 89,P < 0. 01);实现ENI的受试者工作特征曲线下面积为0. 705,其阳性､阴性预测值分别为51. 9%､80. 2%｡Guenego等对237 例基底动脉闭塞患者经血管内治疗的临床预后进行分析,实现ENI患者的预后良好(治疗后90 d mRS评分0 ~ 3 分)率为84%(59 / 70),未实现ENI患者的预后良好率为30%(50 / 167),二者差异有统计学意义(P < 0. 01),未实现ENI 与预后不良相关(OR =18. 12,95% CI:3. 95 ~ 83. 10,P = 0. 0001)｡

2. 4 卒中病因

导致急性基底动脉闭塞的主要病因有两种,即血栓栓塞､动脉粥样硬化原位血栓形成,不同病因对患者预后的影响仍在研究中｡Wu等对167例基底动脉闭塞患者的卒中病因进行分析,将其分为动脉粥样硬化组(78 例)和单纯血栓栓塞组(89 例);单纯血栓栓塞组患者再通时间更短(中位再通时间:55 min比72 min,P < 0 . 01),而动脉粥样硬化组患者侧支循环状态[美国介入和治疗神经放射学学会(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology,ASITN)/美国介入放射学学会(Society of Interventional Radiology,SIR)分级3 ~4级比例]更高(39.7%比15. 7%,P < 0. 01),两组预后良好率及功能独立率的差异均无统计学意义(均P > 0. 05),提示单纯血栓栓塞组可能有短时再通的优势,但动脉粥样硬化患者在长期基底动脉狭窄的情况下,可能形成了更好的侧支循环,抵消了单纯血栓栓塞时快速再通方面的优势｡Kim 等研究报道,与血栓栓塞组患者比较,动脉粥样硬化组患者预后不良(治疗后90 d mRS评分4 ~ 6 分)占比更高(14 / 19 比14 / 32,P = 0. 038),提示动脉粥样硬化可能与预后不良相关,但该研究动脉粥样硬化组例数较少(19例),且组内10%的患者合并心房颤动,同时未行多因素分析,因此,需更多的研究结果加以证实｡

2. 5 侧支循环状态

前循环大血管闭塞时,存在侧支循环是良好预后的预测因素;在后循环中,后交通动脉为基底动脉主要的侧支代偿血管,良好的侧支循环可能也决定基底动脉闭塞的临床预后｡Maus等对80例基底动脉闭塞患者的随访资料进行分析,20例获得良好结局的患者中有15 例患者存在双侧后交通动脉开放,提示后交通动脉的逆行充盈可能有助于维持半暗带组织的血液供应,从而潜在地减少最终脑梗死的体积｡Hong等纳入95 例基底动脉闭塞患者,在取得良好结局的55例患者中有44例患者至少存在一侧胚胎型后交通动脉,根据是否存在胚胎型后交通动脉分为胚胎后交通组(44 例)与对照组(51 例),与对照组比较,胚胎后交通组优良(治疗后30 d mRS 评分0 ~ 1 分;45. 5%比23. 5%,P <0.01)率与轻微缺陷(治疗后30 d mRS评分2 ~ 3分;40. 9%比31.4%,P < 0. 01)率更高;以预后良好为因变量,采用逐步向后回归方法行多因素分析,提示存在胚胎型后交通动脉与患者的短期良好预后(治疗后30 d mRS评分0 ~ 2分)相关(OR = 5.1,95% CI:1. 4 ~18. 8,P = 0. 013)｡Singer 等研究表明,不良侧支循环(ASITN / SIR分级< 3级)与急性基底动脉闭塞患者的不良预后相关(OR = 2.12,95% CI:1. 107 ~4. 058,P = 0. 0023)｡

2. 6 后循环CT血管成像评分

2. 6. 1 基底动脉CT 血管成像(basilar artery on computed tomography angiography, BATMAN)评分: Alemseged等采用BATMAN 评分通过量化侧支循环状态及血栓负荷对临床预后进行预测分析,具体评分细则:双侧后交通动脉各计2 分,如后交通动脉直径< 1 mm计1 分;双侧大脑后动脉P1 段各计1分;基底动脉近段､中段及远段通畅各计1分;一侧或双侧椎动脉通畅计1分,满分10分｡在受试者工作特征曲线分析中,训练队列(83例)患者的曲线下面积为0.81,验证队列(41例)患者的曲线下面积为0. 74(敏感度为84%,特异度为76%),BATMAN评分的最佳临界值为7 分｡调整年龄和临床严重程度后显示,BATMAN评分< 7分在训练队列(OR = 5. 5,95% CI:1. 4 ~ 21. 0,P = 0. 01)､验证队列(OR = 6. 9,95% CI:1. 4 ~ 33. 0,P = 0. 01)及血管内治疗患者(OR = 4. 8,95% CI:1. 2 ~ 18. 0,P = 0. 01)中均与不良预后相关｡Song等[32]分析了828例基底动脉闭塞患者,低BATMAN评分在取栓组(aOR =1. 31,95% CI:1. 20 ~ 1. 44,P < 0. 01)与药物治疗组(aOR = 1. 44,95% CI:1. 08 ~ 1. 93,P = 0. 014)中均与不良预后相关,提示BATMAN评分可影响患者治疗后3个月的预后｡

2. 6. 2 后循环侧支循环评分(posterior circulation collateral score, PC-CS):PC-CS是基于CT血管成像的一套量化潜在侧支循环血管的评分系统,该系统总分为10分,单侧小脑后下动脉､小脑前下动脉及小脑上动脉各分配1 分,根据后交通动脉与同侧大脑后动脉P1 段直径,若前者≥后者则计2 分,反之则计1 分,PC-CS 分值高代表侧支循环好｡Broocks等纳入151 例患者,PC-CS > 5 分患者(74例)比PC-CS≤ 5 分患者(77 例)有更高的预后良好(治疗后90 d mRS评分0 ~ 2分;55%比11%,P = 0.001)率;后循环侧支对预后影响的单因素分析结果显示,PC-CS 与良好预后相关(OR = 1. 56,95% CI:1. 19 ~ 2. 06,P = 0. 001);以治疗后90 d预后良好为因变量进行多因素分析,示高PC-CS与患者预后良好相关(OR = 1. 67,95% CI:1. 04 ~ 2. 67,P = 0. 03);受试者工作特征曲线分析显示,纳入PC-CS与未纳入PC-CS的预测模型的曲线下面积分别为0. 93(95% CI:0. 81 ~ 0. 99)与0. 84(95% CI:0.69 ~0.93),提示结合PC-CS可能有助于预测患者预后,但是否可将其应用于临床仍需进一步验证｡

2. 6. 3 后循环CT 血管成像(posterior circulation computed tomography angiography,PC-CTA)评分:Da Ros等应用PC-CTA评分通过评估血栓负荷预测临床预后,该评分根据椎动脉､基底动脉闭塞部位(近､中､远段)及双侧大脑后动脉有无血栓梗阻各计1分,总分6 分,分值高代表血栓负荷大,结果显示,预后良好组患者PC-CTA 评分较低(P =0.02),但该研究仅纳入15 例患者,未行进一步分析,故仍需更多的研究进一步评估该评分系统的预测价值｡

2. 7 CT灌注(computed tomography perfusion,CTP)成像

CTP成像是评估脑血流灌注的一种有效､直观的方法,包括脑血流量､脑血容量､对比剂平均通过时间及残余功能达峰时间4项指标｡目前有研究证实,CTP成像可预测前循环缺血性卒中患者的临床预后,并在治疗决策中获得Ⅰa级推荐,但对后循环缺血性卒中预后的评估价值尚未明确｡Fabritius等对49例基底动脉闭塞患者的病历资料进行回顾性分析,CTP成像显示,低脑血流量灌注缺损､低脑血容量灌注缺损及低对比剂平均通过时间与良好预后相关(OR:0. 77 ~ 0.97,95% CI:0. 63 ~ 0. 99),受试者工作特征曲线分析显示,低脑血流量对灌注缺损的预测效果最佳,其曲线下面积为0.92(95% CI:0. 842 ~ 0. 998,P < 0. 01)｡

2. 8 后循环急性卒中预后早期CT 评分(posteriorcirculation acute stroke prognosis early CT score,pc-ASPECTS)

Puetz等依据后循环缺血早期在CT 血管成像源图像上的影像学改变提出了pc-ASPECTS,该评分系统总分10分,分值越低表示缺血越明显,可用于进行预后不良的预测｡相较于CT血管成像源图像,CTP成像可更好地显示核心缺血区｡Alemseged等基于CTP的pc-ASPECTS对基底动脉闭塞患者临床预后的预测价值进行分析,结果显示,CTP所有成像参数的pc-ASPECTS均与不良预后相关(均P <0. 05);在多因素Logistic 回归分析中,脑血容量不足患者pc-ASPECT≤ 8 分与不良预后相关(OR = 9. 3,95% CI:2. 2 ~ 41. 0,P = 0. 003)｡另有研究报道,基于MR扩散加权成像(DWI)的pc-ASPECTS是临床预后的独立预测因素(OR =0. 40,95% CI:0. 23 ~0. 67,P < 0. 01),因此,DWI 对于早期局灶缺血性改变最敏感且准确｡

2. 9 DWI病变评分

2. 9. 1 Renard评分:Renard等提出了基于DWI的半定量评分系统,将累及区域分布于双侧延髓､脑桥､中脑､小脑的急性缺血病变各计1 分,双侧丘脑及颞枕叶病变各计0. 5 分,总计10 分,分值越高代表缺血累计区域越大｡该项研究对16 例急性基底动脉闭塞患者的临床资料进行单因素分析,显示Renard评分≥3分与预后不良相关(P = 0. 026),但因样本量过少,且未行多因素Logistic回归分析及受试者工作特征曲线分析,故其预测价值尚未明确｡

2. 9. 2 Cho脑干损伤评分:Cho等依据延髓､脑桥和中脑的动脉供血区域提出了一套基于DWI 的脑干损伤半定量评分系统,根据脑干水平上异常的动脉区域数目,分别赋予延髓0~ 8分､脑桥0~6分､中脑0~8分,总计22分｡该研究纳入29例急性基底动脉闭塞患者,多因素分析显示,该评分是临床预后的预测因素(OR=1.942,95CI%:1. 084~3. 481,P=0. 026),但该评分系统较复杂,难以在临床上验证及应用｡

2. 9. 3 Bern DWI评分:Karameshev等在Renard评分及Cho脑干损伤评分的基础上开发了基于DWI的评分系统,该评分中新加入了对脑干锥体束受累的评估,具体评分细则:根据延髓､脑桥及中脑单侧和双侧受累分别计1 分和2 分,若存在锥体束损伤则计分翻倍;对小脑的评估以病变区域与同侧小脑半球面积的比值为1 / 3作为依据,若小于1 / 3,则左､右小脑各计1分;若大于1 / 3,则左､右小脑各计2分,左､右丘脑及颞枕叶各计1 分;总计20 分｡该项研究对36例动脉溶栓患者的预后进行分析,结果显示,Bern DWI评分与患者治疗后90 d功能结局相关(P = 0. 0001)｡但该研究样本量有限,且新纳入椎体束受累,评估困难,需专业人员评估,难以在临床中开展应用｡

2. 9. 4 DWI 脑干评分(brain stem score,BSS):Mourand等根据单侧中脑､桥脑和延髓在DWI上缺血病变的面积进行计分,当病变小于同侧脑干面积的一半时,计1分,相反则计2分,总计12分｡该评分系统评定简单,易于临床操作｡Yang 等应用DWI BSS对50例行机械取栓的基底动脉闭塞患者进行预后的预测价值分析,结果显示,预后良好组(19例)与预后不良组(31例)的中位DWI BSS差异有统计学意义(2 分比4 分,P< 0.01),同时存活患者(37例)与死亡患者(13例)中位DWI BSS的差异有统计学意义(3分比4 分,P=0. 003);单因素分析提示,低DWI BSS评分与良好预后相关(P<0. 05),受试者工作特征曲线下面积为0.864(95% CI:0.738~0. 945),预测良好预后的最佳临界值得分为DWI BSS≤ 2 分,多因素Logistic回归分析显示,DWI BSS≤2分与机械取栓后90 d的良好预后相关(OR = 12.416,95% CI:2. 520 ~ 61. 179,P =0. 002);而在DWI BSS预测死亡的能力分析中,受试者工作特征曲线下面积为0. 769(95% CI:0. 628 ~0. 877),最佳临界点值得分为DWI BSS > 3分,在多因素Logistic回归分析中,DWI BSS > 3分与患者机械取栓后90 d的死亡相关(OR = 7. 871,95% CI:1.353 ~ 45. 797,P = 0. 022)｡

2. 9. 5 脑桥-中脑和丘脑(pons-midbrain and thalamus,PMT)评分:PMT评分是基于DWI的半定量评分系统,将脑桥和中脑视为一个区域,在一个DWI 层面脑桥和中脑区被分为三部分(中线及双侧),分别将病变面积小于､大于单侧面积的一半计为1､2分,当病变大于单侧面积的一半且跨过中线,则额外加1 分,单个层面最高计5分,选取两个评分最高的层面相加,最高计10 分;在丘脑区域,分别将病变小于､大于单侧面积的一半计为1､2 分,最高4 分,总计14分｡研究报道,107例接受血管内治疗的急性基底动脉闭塞患者的预后预测价值评估结果显示,受试者工作特征曲线PMT评分的曲线下面积为0. 80,预测良好预后的最佳临界值是7分,单因素分析显示,PMT评分< 7 分是血管内治疗后良好预后的预测因素(OR = 23. 25,95% CI:7. 22 ~ 74. 91,P <0. 01)｡

3 总结与展望

急性基底动脉闭塞临床表现形式多样,患者个体差异较大,诊断困难,早期识别及评估并早期再通可使患者获益｡然而,再通方式的选择仍存争议,主要集中于静脉溶栓及血管内取栓的选择｡随着技术的进步,血管内取栓再通效果及安全性得到进一步提升｡Jovin等及Tao等两大随机对照试验均对机械取栓治疗基底动脉闭塞提供了高级别医学证据,但目前仍存在一定的问题,如支架及球囊的高使用率及药物组的低静脉溶栓率等,这些问题有待进一步验证和解决｡未来对治疗决策的选择仍需谨慎把握适应证,以采取最佳的再通方式｡同时,期待未来开发更多的高再通率溶栓药物､取栓装置和技术,能够对患者进行精准筛选和个体化再通,减少并发症,从而提高患者存活率及生存质量｡