术中冠脉严重夹层—术者的恶梦！

病例资料

患者女性，68岁，因反复胸闷2年，再发1个月于2023-03-10入院。

现病史：患者于2年前无明显诱因开始出现心前区胸闷，劳累时明显，休息可缓解，持续10余分钟不等，2022-02于当地医院就诊，行冠状动脉支架植入术，术后规律服用阿司匹林、替格瑞洛、阿托伐他汀，1个月前再次出现胸闷，症状同前，休息后可缓解，但反复发作。拟以冠心病收入院。

既往史、个人史：无高血压、糖尿病，有吸烟史。

体征：体温36.5℃，脉搏73次/分，呼吸16次/分，血压110/65mmHg，双肺未闻及干湿啰音，心率73次/分，心律齐，瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。

冠脉造影

前降支、中间支原支架未见再狭窄，血流通畅：

回旋支近段狭窄：

换个角度提示回旋支近段重度狭窄：

右冠脉病变不严重：

治疗过程

6F EBU 3.5指引导管、Runthrough导丝下予以2.0mm顺应性球囊10～12atm预扩张：

回旋支狭窄有所改善，计划继续修饰斑块后药物球囊治疗：

2.5mm半顺应性球囊8～10atm预扩张：

回旋支仍有残余狭窄，放弃药物球囊治疗：

送2.5mm支架时未能通过病变，造影提示回旋支夹层：

第1条导丝支架、1.0mm球囊、微导管均无法通过病变，送第2条Runthrough至OM 3行双导丝支撑，导丝远端走行正常：

想了解远端着陆区位置，沿第2条Runthrough送双腔微导管至远端造影，提示全程假腔，真是失败的策略：

第1条Runthrough器械仍然无法通过，再次造影见OM 2可显影，提示它可能是寻回真腔的重要路标：

Sion导丝成功进入OM 2：

经双腔微导管送Pilot 50导丝至OM 2，撤回至回旋支并进入真腔入口，再送至OM 3远端，撤出第2条Runthrough：

沿Pilot 50送2.25×6mm切割球囊6atm切破血肿：

造影示回旋支血流TIMI 2级：

2.5×33mm支架10atm释放：

2.5mm非顺应性球囊14～16atm后扩张：

回旋支近段支架扩张良好，血流TIMI 3级：

远段血肿没信心处理，结束手术。

请各位专家同道指正。