高阶解剖：为什么你打额纹，总是效果不好？

Hey guys，与年龄相关的皮肤变化与以出现皮肤褶皱和下垂为特征的美容疾病的开始或恶化有关。这些变化显著影响老年人的生活质量。面部皱纹和下垂是由与年龄相关的变化引起的：表皮变薄、皮肤弹性丧失，以及肌肉牵引力和面部骨量丧失导致的脂肪室萎缩。目前，全世界对通过将年龄变化的面部特征恢复到以前的状态来恢复外观的兴趣正在增加。了解与年龄相关的皱纹增强有关的解剖结构对这种年轻化至关重要。已经进行了各种研究来解释前额褶皱。这种折痕覆盖额骨，其外观几乎是水平的。

已经有学者描述了面部皮肤的变化，强调皮下脂肪室及其变化。组织学上，这些变化归因于皮肤弹性的丧失、表皮变薄、生发层细胞分裂减慢以及表皮-真皮界面变平。然而，这些原因的特征是“皱纹”，而不是“褶皱”。此外，最近一项关于面部皱纹解剖学的研究显示，浅表肌肉筋膜系统（SMAS）结构的形态学变化都不能解释这种皱纹的发展。作者得出结论，前额褶皱是一种皮肤凹陷，由与衰老相关的真皮-骨骼肌相互作用引起，没有SMAS结构偏好。因此，我们对额肌收缩以及随着年龄增长而变得更加突出的额叶褶皱的理解是不够的。

已经开发了各种技术来减少前额褶皱，包括注射透明质酸和脂肪以增加体积、整容手术以及注射肉毒毒素抑制额肌运动。透明质酸因其微创性和简单性而经常用于皮肤再生。它被注射到各个层，包括皮内层、浅脂肪层、深脂肪层、SMAS层和肌内层。了解支撑前额褶皱形成的确切解剖结构和生理机制将有助于确定这些治疗的适应症，并提高对所用皮肤层的认识。除了使用射线照相术和Azen染色进行组织学观察外，本研究还使用了Nano计算机断层扫描（CT）来阐明皮下纤维组织三维（3D）结构的更精细细节。我们假设存在一种特定于折痕区域的结构，将皮肤固定在筋膜上，因为：（1）前额折痕与额肌结合形成，（2）该区域是恒定的，XXXX（3）相同的皱纹不会迁移。最后，作者通过详细的分析阐明了这种动态折痕形成的机理。

材料和方法

对5具未固定的日本尸体（死亡年龄69–95岁）进行了尸检。从每个捐献者身上取三个样本，检查折痕、折痕之间和无折痕区域。目视选择前额区域有折痕的样本。排除供体部位有可见伤口或组织损伤的标本，或有头颈部手术或放疗史的标本。所有尸体解剖均由第一作者单独进行。骨膜上前额皮肤组织的矢状切面是覆盖发际线、额骨和上眉毛的区域。

放射摄影从头部的发际线、额骨和眉毛上方的骨膜下解剖额组织。

结果

大体观察和X线图像显示，从真皮下方到额肌的脂肪间隔中有宽阔的白色纤维。这些纤维在折痕区域周围比在其他区域更密集。在没有折痕的区域观察到它们，但它们的密度较低，一些区域直到脂肪的中间层都是断开的，这表明它们是纤维结构（图1）。

图1

在用Azan染色的组织图像中观察到三个区域：（1）可以视觉识别皮肤凹陷线的区域，（2）凹陷线之间的区域，以及（3）从看不到凹陷线的范围中获得的区域。首先，在低倍放大率下，区域（1）具有组织学上最凹陷的折痕线，与视觉观察一致。在该线两侧5–7 mm的区域，致密的纤维结构纵向穿过皮下脂肪层，从额筋膜到真皮有明显的连续性，如射线照相所观察到的；一些还水平分支。在该区域之外，如在（1）或（2）之外，纤维结构之间的距离更大，结构内的纤维密度更低，水平分支更少，因此结构的粘合性更低。在没有凹陷线的区域（3），纤维结构显示出与真皮的连续性，但与额肌的连续性较差，并且在脂肪中间层稀疏，因此组织更脆弱。此外，前额区域的真皮中有非常丰富的皮肤附属物；然而，折痕线两侧约1毫米的区域没有皮肤附属物，如毛囊、汗腺和皮脂腺。这个区域被命名为折痕区域。

真皮和皮下脂肪层之间边界的放大显示，两个区域的纤维组织都与真皮结合；然而，这种结合的形式在不同地区有所不同（图2B）。在折痕区域，纤维组织以平面方式粘附在真皮下部，由于真皮附属物的缺失，纤维组织不规则地侵入真皮。然而，在折痕区域之外，纤维组织被附肢粉碎，仅线性附着在真皮上。对真皮内部结构的进一步放大显示，纤维结构穿透真皮，胶原纤维通过真皮上升到表皮附近（图2C）。

图2

另一方面，除了折痕区域，胶原纤维在真皮中随机定向，没有观察到上升纤维。在折痕区域，表皮较厚，真皮乳头发育良好（图2D）。

因此，在视觉上被识别为前额凹陷线的褶皱结构的特征包括：（1）在褶皱或折痕线正下方与真皮和额肌错综复杂地连接的纤维结构，（2）在折痕区域和其他区域之间将真皮连接到额肌的纤维结构的密度差异，（3）折痕区域的表皮增厚，真皮乳头和胶原纤维在真皮中纵向延伸，以及（4）折痕区域没有真皮附属物，包括毛囊、汗腺和皮脂腺。

然而，由于切片的方向恒定，并且组织图像中一个切片的厚度较低，因此很难确定这些筋膜结构的连续性。因此，作者通过额部组织增加和非增加区域的纳米CT成像观察到了与折痕相关的皮下结构的连续性。真皮和皮肤凹陷的深筋膜通过隔膜的纤维结构在多个点连接（图3A，B）。

图3

该结构也被证实是薄层状的，并且通过隔膜的三维融合和分散而形成。相反，在没有明显凹陷的皮下区域，脂肪组织之间存在间隔结构，但没有发现连接真皮和深筋膜的结构。与组织学检查结果和CT图像一致，在脂肪组织中，从真皮到额折痕或折痕区域凹陷附近的额肌，有许多纤维结构纵向延伸。尤其是在凹陷的下方，在折痕线上，牢固的纤维组织深深地嵌入了真皮中。这些纤维结构在折痕区域外的密度差异和真皮中胶原纤维的差异可以表征为折痕（图4）。然而，这些结构在褶皱中不是连续的，而是重复分散和融合的模糊结构。

图4

讨论

本研究的目的是揭示前额褶皱中皮下组织的详细三维解剖结构，这些褶皱是衰老的突出和逐渐明显的迹象。作者预测，皱纹区域真皮深处的锚定结构将在固定位置形成褶皱，同时额肌收缩。作者的研究结果表明，在折痕附近的皮下区域，纤维结构穿过真皮和脂肪组织，延伸到额肌。先前的研究将额肌皱纹归因于皮肤的变化，如真皮中弹性蛋白、原弹性蛋白和胶原VII的减少以及表皮变薄。

然而，这些因素是“皱纹”的具体原因，并不能充分解释额肌收缩形成的“褶皱”。SMAS在折痕区域没有变形。由于前额皱纹随着年龄的增长而增加，这归因于额肌对年龄相关的上眼睑下垂进展的代偿性运动的激活，因此仍然没有明确的解释与额肌的联系。作者的研究结果揭示了皮下脂肪组织中一种新的折痕特异性纤维结构。此外，作者发现前额区域内的这种结构在折痕区域、折痕区域外和无折痕区域之间的纤维密度不同。特别是，前额的皮下脂肪被分为三个部分，从鼻背到前额信息的中央脂肪部分的这种结构可以解释前额中央区域褶皱的形成。额区SMAS是这种结构的统称。在作者之前的报告中，作者将全身皮下脂肪分为保护性脂肪筋膜系统（PAFS）和润滑性脂肪筋膜体系（LAFS）；PAFS是真皮和额区额肌之间的区域。换句话说，与面部肌肉相邻，浅层是PAFS，深层是LAFS。面部肌肉通过PAFS附着在皮肤上，使肌肉运动传递到皮肤。LAFS还允许面部肌肉运动良好，从而形成一致的结构。在这项研究中观察到的连接真皮和额筋膜的纤维结构是PAFS内的脂肪隔膜，这证实了它负责将额牵引传递到皮肤。在最近的研究中也有关于这种层状结构的类似报告。

然而，重要的是要认识到，尽管在作者的观察中，PAFS内的这种纤维结构相对清晰，但这些组织与真皮、深筋膜和额肌的纤维是连续的，这些模糊的结构会反复消失和融合。假设折痕区域和折痕外区域之间的纤维密度差异导致额肌收缩向皮肤的传递差异。结果，只有折痕区域牢固地固定在皮下床上并且是凹形的。相比之下，皮下结构稀疏的区域更容易移动，导致皮肤隆起，因此特征性的前额褶皱只出现在特定位置（图5）。

图5

在之前的研究中，据报道，褶皱是一种机械现象，相邻表皮-真皮或真皮-皮下连接之间的机械模块不匹配导致皮肤内的结构不稳定。换言之，由于ECM、真皮细胞和脂肪组织的减少，它们被认为是一种厚度减少的组织折叠状态，形成了刚性分层的表皮。僵硬的皮肤会产生张力，增加细胞活性和ECM合成。此外，参与机械转导的整合素或粘着斑激酶（FAK）的表皮特异性去除会使毛囊变形并失调头发周期的传播。因此，有人认为，固定区异常的皮肤硬化和张力导致了折痕处的真皮附件发育不全。临床上，在前额前折痕的整容手术中，建议从额下肌到眉毛上方进行切除。这与通过破坏本研究中观察到的锚固结构可以消除褶皱的想法一致。

此外，皮下注射透明质酸填充剂是治疗皱纹的首选方法；一些报告表明，通过注射透明质酸并意识到皮下舱壁结构来阻断极端肌肉运动范围和抑制性肌肉收缩是有效的。请记住，折痕是连接PAFS内真皮和面部肌肉的纤维结缔组织结构，最好分别注射到浅皮下和深皮下，或者在注射时直接清除皮下组织，以减少额肌收缩向皮肤的传递。由于这项解剖学研究使用了相对较老的尸体，因此需要更多的研究来确定这种结构与年龄相关的变化，并确定它是先天性的还是随着年龄的增长而形成的。此外，还需要更多的尸体来检查种族、年龄和性别差异。

参考文献

1. Takaya K, Sakamoto Y, Noji S, Imanishi N, Kishi K. Three-dimensional adipofascial and dermal structures involved in forehead crease formation. Clin Anat. 2023 Sep 21. doi: 10.1002/ca.24118. Epub ahead of print. PMID: 37732501.