诊治体会：家族性高胆固醇血症的诊断和治疗

诊治体会

诊疗思路

家族性高胆固醇血症（FH）诊断标准——成人TC>7.8 mmol/L或LDL-C>4.9 mmol/L、儿童TC>6.7 mmol/L及患者或亲属有黄色瘤，其中TC>16.0 mmol/L伴黄色瘤者诊断纯合子FH，未达纯合子FH诊断标准者为杂合子FH。该患者为青年男性，早发高胆固醇血症（外院TC 18.35 mmol/L）合并黄色瘤，因此，该患者FH（纯合子型）诊断明确。患者有劳累后胸闷等症状，超声又提示外周动脉粥样硬化明显，因此冠心病（稳定性心绞痛）诊断不能除外。

初步诊断① FH; ② 胸闷待查:冠心病（稳定性心绞痛）可能性大；③主动脉瓣中度狭窄伴关闭不全；④外周动脉粥样硬化；⑤脂肪肝；⑥胆囊结石；⑦双肾结石。下一步处理完善相关检查，明确冠状动脉（冠脉）及其他血管病变。

临床处理

对症治疗

给予扩张冠脉、降脂、抗血小板等治疗，包括瑞舒伐他汀20 mg 1次/晚；依折麦布10 mg 1次/日；阿司匹林肠溶片0.1 g 1 次/日；氯吡格雷75 mg 1次/日；培哚普利4 mg 1次/日；琥珀酸美托洛尔23.75 mg 1次/日。

冠脉病变诊治

影像学检查：4月16日冠脉CT示多支弥漫病变，左前降支（LAD）钙化、狭窄明显，右冠脉（RCA）中段明显狭窄，回旋支（LCX）动脉粥样硬化明显（图3）。因此，患者冠心病（稳定性心绞痛）诊断成立。患者间断头晕，不能除外上肢及脑动脉硬化，遂于4 月18 日行冠脉、肾动脉、上肢动脉及椎动脉造影，提示LAD 中远段及第一对角支中段弥漫性狭窄95%，LCX 全程内膜不光滑、斑块，RCA中段弥漫性狭窄85%；左颈总动脉节段性（远段分叉前至颈内动脉）狭窄伴溃疡75%，左颈外动脉血流缓慢；右颈总动脉节段性（远段分叉前）狭窄80%；右椎动脉近段节段性狭窄70%，腹主动脉节段性狭窄伴瘤样扩张30%。

冠脉血运重建：考虑患者年龄较小，且病变复杂，冠脉造影时未行支架治疗。此后科室会诊时考虑患者冠脉病变复杂，猝死率高，因此有冠脉血运重建的必要性。因患者升主动脉钙化严重，不适合行冠脉旁路移植术（CABG），遂于4月21日行经皮冠脉介入（PCI）治疗，于RCA 置入支架1 枚，LAD 置入支架2枚。神经外科会诊头颈部血管病变后考虑患者年龄偏小，相关症状较少，暂不予血运重建治疗。

冠心病二级预防：给予阿司匹林、氯吡格雷、美托洛尔及血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。强化降脂治疗FH 的方案有基因治疗、血液透析治疗，但受家庭经济条件的限制且以上两种方案的临床经验还不成熟，因此给予该患者单纯药物治疗，在瑞舒伐他汀20 mg 1 次/晚+依折麦布10 mg 1次/日的基础上，加用普罗布考抗氧化治疗。术后患者活动后胸闷症状消失，10天后复查血脂示TC 12.78 mmol/L、LDL-C 9.35 mmol/L，此后患者出院，出院后继续冠心病二级预防相关治疗，并给予FH相关指导。

图3 冠脉CT

诊治心得

家族性高胆固醇血症（FH）是最常见且最为严重的常染色体单基因显性遗传性疾病之一，也是最早被明确其临床和基因特征的脂代谢紊乱性疾病。

FH 主要因低密度脂蛋白受体（LDL－R）基因突变致细胞膜表面该受体缺如或结构功能异常，导致肝脏对血低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）清除障碍而在组织内过度淤积。正常情况下，LDL-C与细胞膜表面LDL－R 结合后，被摄入细胞内由溶酶体降解，随同进入细胞内的胆固醇则抑制微粒体3－羟基－3－甲基－戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶，此酶与胆固醇合成有关，LDL－R 缺陷则上述生理过程异常而发生本病。

文献报告纯合子FH往往在20 岁以前就出现高胆固醇血症合并的靶器官损害，而该患者13岁时即出现胸闷症状，本次入院后冠状动脉（冠脉）、腹主动脉及全脑动脉造影示靶器官损害严重。

此类病例是否介入治疗冠脉病变的意见不一，须采用个体化治疗措施。该病例冠脉病变严重，随时可能猝死，因此专家组考虑给予血运重建治疗，术后患者活动后缺血症状改善。

对于FH合并冠心病的患者，根据2011年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会（ESC/EAS）血脂异常治疗指南，危险分层为极高危，在耐受范围内，推荐患者LDL-C 目标值＜1.8 mmol/L，不能达标时要求LDL-C降幅≥50%。尽管目前已给予上述的强化降脂治疗，仍无法达标，原因在于其胆固醇代谢的基因缺陷所致。