黏膜保护在药源性消化道损伤及萎缩性胃炎的重要性——听消化专家说

黏膜损伤是慢性胃炎、消化性溃疡、胃食管反流病、药源性消化道损伤等多种消化疾病共同的病理基础。近年来，黏膜保护和修复在各种消化疾病治疗中越来越受重视，国内外指南也将黏膜组织学改善作为疾病治疗的目标之一。近期，“消化界”就黏膜保护相关问题对浙江省消化界大咖进行了访谈。

Q1黏膜保护剂临床上如何具体应用？

姒健敏教授：

从抗老化、防损伤角度上，黏膜保护剂是有绝对价值的。目前临床上使用最多的制酸剂是通过抑制胃酸防止胃黏膜进一步损伤，缓解症状虽快但没有直接的黏膜保护作用，反而容易造成老化病慢病化。因此，应用制酸剂同时应联用不受PH影响的胃黏膜保护剂，如替普瑞酮等。内源性黏膜保护剂可以促进内源性激素的分泌。目前临床上内源性黏膜保护剂应用较多，例如替普瑞酮（施维舒），药物吸收后可以促进前列腺素和表皮生长因子释放，增加黏液分泌，此前的研究也表明经替普瑞酮治疗后，约50%年轻患者的萎缩可以逆转，而且单药或联合使用都不受胃酸的影响。

Q2药物引起消化系统损伤的发病机制？

吕宾教授：

药物是治疗疾病的主要武器，在治疗疾病的同时也会带来各种不良反应。有不少药物会影响消化道，造成药物相关性胃肠黏膜损伤。不同药物的机制也不完全一样。引起胃肠黏膜损伤的最主要的药物是NSAIDs即非甾体抗炎药，包括阿司匹林、镇痛药布洛芬等。NSAIDs类药物引起的胃肠道损伤的主要机制是影响胃黏膜屏障，包括对胃黏膜的机械屏障的损伤以及影响黏膜血流，阻碍内源性前列腺素的合成。还有一些其他药物，比如抗肿瘤药、化疗药、免疫治疗药物等，影响了肠道的免疫和微生态。

Q3药源性下消化道损伤的临床特点主要有哪些？

吕宾教授：

药物引起的胃肠道黏膜损伤，以往关注的都是对胃黏膜的损伤，症状往往会比较突出，比如有胃上腹部的疼痛、反胃、呕吐甚至出血。近年发现很多药物，不仅会引起胃黏膜的损伤，也会引起下消化道的损伤。下消化道损伤主要表现为腹痛、腹胀、腹泻，有的病人甚至出现便秘。更严重的会出现肠道的狭窄和出血，临床表现为肠梗阻样的表现或者便血。

Q4目前临床上针对药源性下消化道损伤，如何进行处理？黏膜保护剂在药源性下消化道损伤中如何应用？

吕宾教授：

对于药物引起下消化道损伤的理解和研究，不如对上消化道损伤理解细致和深入，相应的保护药物也更少一点。药物引起胃肠道黏膜损伤机制主要是损伤胃肠道黏膜的机械屏障，影响到黏膜血流和内源性前列腺素的合成。因此通过增加肠黏膜的内源性前列腺素合成，促进黏膜血流，加强机械屏障的路径，可以起到保护作用。促进内源性前列腺素合成的黏膜保护剂可以有效缓解下消化道损伤。替普瑞酮是一个经典的胃黏膜保护剂，可以增加胃肠道黏液分泌，增加黏膜血流及前列腺素合成。这些作用的机制恰恰吻合了胃肠或者上下消化道黏膜损伤的发病机制，因此可以起到黏膜保护的作用。

Q5易引起消化道损伤的药物贯穿于多个学科的应用中，主要是风湿、心血管、消化三个科室，如何多学科联动防止药源性消化道的损伤？

吕宾教授：

药源性消化道损伤的患者，往往都来自于其他学科。比如心血管、风湿免疫科等，因为他们常常使用的是非甾体抗炎药，包括阿司匹林。这些药物在心脑血管疾病的防治以及风湿免疫性疾病的治疗当中起着重要的作用，疗效确切，但是会带来一些胃肠道的不良反应。所以在其他学科要应用非甾体抗炎药这类药物时，一定要进行多学科的合作。心血管科、神经科、风湿免疫科要了解非甾体抗炎药物可能会对胃肠道造成损伤。消化科医生也要考虑使用非甾体抗炎药物或者停用这些药物的风险和获益。加强不同学科之间的沟通，才能更好的给患者带来更有益的胃肠黏膜保护，这一点非常重要。

Q6萎缩性胃炎是癌前病变，我们如何筛查癌变高危的患者？

王良静教授：

萎缩性胃炎是一种慢性胃炎，主要是因为固有腺体萎缩，在此基础上合并肠上皮化生。有三点需要多加重视，第一是Hp的持续感染。第二是腺体不能修复持续炎症损伤的状态。第三是病人有家族史，特别是有胃癌家族史，或者溃疡经久不愈的，都需要积极的进行干预跟阻断。

萎缩性胃炎是一种癌前的状态，可以是生理性或病理性病变，要值得区分跟关注。但并非所有慢性萎缩性胃炎患者都会进展为胃癌。需要根据萎缩性胃炎的范围、程度以及是否合并肠化生来判断发现其中更高危的患者。

Q7胃黏膜保护剂分为内源性的和外源性的，能否请您为我们分别介绍一下，替普瑞酮这一药物作为内源性的黏膜保护剂，临床上的应用表现如何？

王良静教授：

近年来根据黏膜保护剂药代动力学作用方式将其分为外源性和内源性黏膜保护剂。内源性黏膜保护剂主要通过稳定细胞膜、增加黏膜保护因子、增加黏膜血流、抗氧化等机制发挥作用，除保护胃黏膜外，对小肠黏膜可能也有一定保护作用。外源性黏膜保护剂主要通过促进黏液分泌和增加碳酸氢盐含量起到黏膜保护作用。

作为一个典型的内源性黏膜保护剂，替普瑞酮临床上应用多年，可用于急慢性消化道病变的黏膜修复。对于急性黏膜损伤，一般4-6周黏膜可以完整修复。对于溃疡性疾病，建议疗程3个月或者12周以上。萎缩性胃炎，要根据它的病程，如果与叶酸合用3-6个月以上，可以使一部分的萎缩与肠化得到逆转或有效的缓解。因此对于替普瑞酮适应症和疗程，是临床医生需要关注的问题。

Q8抗菌药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药均会造成药源性的消化道损伤，请您介绍一下药源性消化道损伤的预防和治疗策略？

王良静教授：

随着药物的广泛使用及老龄化社会的到来，药物造成的胃肠道黏膜损伤几率大大增加。抗菌药物、糖皮质激素、非甾体抗炎药及很多化疗药物和目前很火的免疫治疗药物都会引起消化道黏膜的损伤。因此，对于药源性消化道损伤要关注以下两点：损伤发生在上消化道还是下消化道；引起消化道损伤的高危因素。如果既往有溃疡、过敏病史，这类患者消化道比较敏感，更容易引起药源性消化道损伤。

药源性消化损伤从治疗或预防的策略方面，要注意以下三点。第一点，早期识别药物可能带来的消化道损伤，非必要不用，如需使用应合理使用；第二点，使用可能引起药源性黏膜损伤药物的同时，建议加用黏膜保护的药物，上消化道损伤使用黏膜保护剂可以起到很好的疗效。对于治疗下消化道黏膜损伤的药物，目前没有明确疗效的药物，但是临床上可以试用黏膜保护剂例如替普瑞酮。使用免疫治疗药物，一旦出现严重的下消化道出血、溃疡，需要使用激素短期治疗。第三点，造成消化道损伤的药物有时限性，可能停药后很久仍然会出现下消化道损伤，因此需要密切关注药物的全周期跟整个病程，加以管理。

Q9生活中常见的疾病，像胃炎、胃溃疡、药物相关消化上损伤，都会造成机体的损伤应激。对于这些常见的消化疾病，如何进行抗损伤应激的处理，才能延缓衰老进行呢？

刘玮丽主任：

胃肠道的衰老在机体老化过程当中发生较早。老化跟老化相关疾病是两个阶段，老化是功能异常的阶段，老化相关疾病是疾病的阶段。消化道老化相关疾病非常常见，例如慢性萎缩性胃炎、胃肠道息肉形成、脂肪肝、肝硬化、肝囊肿等消化道的疾病其实都与细胞修复机能不足，缓慢进入衰老有关。

对于消化道老化相关疾病，首先要了解导致老化疾病的发生因素，其次给予黏膜保护药物。临床上应用较多的替普瑞酮（施维舒）是比较好的黏膜保护药物，对于维护胃内环境的稳定、促进黏膜修复有很大作用。当然很多其他黏膜保护药物都可以考虑选择使用。因为老化相关疾病到最后大多与肿瘤有一定相关性，要注意进行长期随访。

总结

黏膜保护剂在各种消化疾病治疗中具有重要作用。与外源性黏膜保护剂相比，内源性黏膜保护剂替普瑞酮既能减轻黏膜炎症反应，又能促进黏膜修复和再生，并且其不会影响胃内pH值，联合用药疗效更佳，安全性更好。