【衡道丨病例】宫颈腺肉瘤如何诊断？

 定义

宫颈腺肉瘤是起源于女性生殖道苗勒氏管间叶细胞的恶性肿瘤，是一种由良性上皮成分和恶性间质成分组成的双相性肿瘤。

 临床特点

1. 部位：宫颈

2. 流行病学：平均年龄31-38岁（相对于宫体腺肉瘤患者更年轻），可见于少女和幼童

3. 临床特征：异常阴道出血或排液，腹部疼痛等；大多数情况下病变呈息肉样突向宫颈管腔内，通常为单发、偶可多发

 形态学诊断要点

1．良性苗勒氏管上皮+恶性肉瘤样间质：表面上皮和腺上皮通常为宫颈内膜上皮并伴有鳞状上皮化生，偶可见输卵管型或子宫内膜样；多数腺肉瘤的间叶成分是同源性（类似于子宫内膜间质肉瘤和纤维肉瘤）的，而10%-25%的肿瘤含异源性成分，包括横纹肌肉瘤、软骨肉瘤、骨肉瘤或脂肪肉瘤等。根据肉瘤细胞核特征，可将腺肉瘤分为低级别和高级别，出现高级别成分则为高级别（表现为细胞高度多形性、核增大、核分裂象多见、坏死和异源性分化）。

图1：宫颈腺肉瘤

图2：宫颈腺肉瘤

2．典型形态：肿瘤内布满管状腺体和裂隙状腔隙，衬覆上皮的乳头状间质由表面“舌状”突入囊腔，导致叶状肿瘤形态（分叶状结构、裂隙）

图3：类似乳腺叶状肿瘤的形态

图4：“舌状”突入囊腔

3．典型形态：腺管周围间质细胞密度增高，形成袖套样结构

图5：细胞丰富的袖套样间质围绕腺体

图6：袖套样结构

* 腺肉瘤伴肉瘤样过度生长（Adenosarcoma with sarcomatous overgrowth）：腺肉瘤中形成高级别梭形细胞肉瘤，占肿瘤体积25%以上。肉瘤成分可以是间质肉瘤、纤维肉瘤、平滑肌肉瘤或几种相混合。

 免疫组化

表1

图7：部分免疫组化结果

治疗及预后

① 恶性程度不高，复发、转移率低，预后优于子宫体腺肉瘤

② 首选全子宫切除术，放化疗对患者预后没有明确改善

③ FIGO分期Stage 1并不伴有肉瘤样过度生长的患者预后良好

④ 预后不佳的因素：年龄、无蒂生长、伴有肉瘤样过度生长区、肌层浸润、血管淋巴管侵犯和淋巴结转移

鉴别诊断

1. 宫颈息肉（Endocervical polyps）

图8

①三面被覆上皮

②腺体位于息肉性间质中，间质纤维化

③腺体结构异常，腺腔扩张

④良性子宫颈息肉偶可出现类似腺肉瘤的特征，称为“具有非典型特征的良性息肉”，该类息肉可局灶出现以下特征：

（1）局灶或发育不良的分叶状结构

（2）腺体周围间质增生或稀疏

（3）间质细胞轻度异型或无异型

（4）在1/3的病例中核分裂象≥2/10HPF

（良性子宫颈息肉可出现≤3项以上特征）

相比之下，腺肉瘤的分叶结构更加复杂，腺体周围间质增生更明显，间质细胞异型非常典型，而且有核分裂象，息肉中出现的特征相对比较轻微。

2. 宫颈腺肌瘤（Endocervical adenomyoma）

图9

①　肌瘤性间质

②　缺乏腺肉瘤的特征性结构（无叶状肿瘤形态、无无袖套样结构、无核异型性）

3. 非典型息肉状腺肌瘤（Atypic‍al polypoid adenomyoma）

图10

①　平滑肌或纤维肌瘤性间质

②　腺体无序地分布在间质中，间质无异型

③　缺乏腺肉瘤的特征性结构（无叶状肿瘤形态、无无袖套样结构）

④　少数情况下间质细胞可有轻-中度不典型性，但核分裂象不超过2/10HPF

4. 癌肉瘤（Carcinosarcoma）

图11

①　由恶性上皮和间叶成分混合组成

②　伴有间叶成分的癌，间叶成分是化生和（或）肿瘤进展的结果

5. 子宫内膜间质肉瘤（Endometrial stromal sarcoma）

图12

①　子宫内膜间质肉瘤发生在宫颈非常罕见，可能与子宫内膜异位相关

②　子宫内膜间质肉瘤周边可卷入良性腺体，但子宫内膜间质肉瘤卷入的腺体在远离肿瘤边缘的部位倾向于消失，而腺肉瘤中的腺体广泛分布

③　缺乏腺肉瘤的特征性结构（无叶状肿瘤形态、无无袖套样结构）

6. 胚胎性横纹肌肉瘤（Embryonal Rhabdomyosarcoma）

图13

图14

①　肿瘤细胞为横纹肌母细胞，高级别细胞非典型性

②　表层上皮下层肿瘤细胞聚集，形成特征性的带状生发层；可有少量良性腺体残留，但不会广泛分布

③　肿瘤细胞Desmin常阳性、横纹肌标记（myogenin、myoD1、myoglobin等）阳性；ER、PR常阴性

参考文献及书籍：

1. WHO Classification of Tumors of Female Reproductive Organs. 5h Edition.

2. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract. Seventh Edition

3. Zaloudek CJ, Hendrickson MR, Soslow RA: Mesenchymal tumors of the uterus; in Kurman RJ, Hedrick Ellenson L, Ronnet BM (eds): Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, ed 6. New York, Springer, 2011

4. Shinnick JK, Kumar N, Beffa L, et al.: Management of low-grade cervical Müllerian adenosarcoma in a 14-year-old girl. J Pediatr Adolesc Gynecol 2017;30: 652–654

5. Mandato VD, Torricelli F, Mastrofilippo V, et al.: Primary extra-uterine and extra-ovarian Mullerian adenosarcoma: case report and literature review. BMC Cancer 2018;18:134.

6. Clement PB, Scully RE: Mullerian adenosarcoma of the uterus: a clinicopathologic analysis of 100 cases with a review of the literature. Hum Pathol 1990;21:363–381.

7. Nathenson MJ, Conley A: Prognostic factors for uterine adenosarcoma: a review. Expert Rev Anticancer Ther 2018;18:1093–1100.

8. Gynecologic and Obstetric Pathology. 2rd Edition

9. Howitt BE, Quade BJ, Nucci MR. Uterine polyps with features overlapping with those of Müllerian adenosarcoma: a clinicopathologic analysis of 29 cases emphasizing their likely benign nature. Am J Surg Pathol. 2015 Jan;39(1):116-26.