急性前壁心梗前降支、回旋支闭塞，右冠重度狭窄，急诊只开通了前降支

病例详情

患者男性，43岁，因间断胸痛3天，加重6小时急诊入院。

患者3天前开始出现间断活动后心前区疼痛症状，每天发作1～2次，持续数分钟后缓解；6小时前突发胸痛，性质同前，持续不缓解。

急诊心电图提示V₁～V₃导联ST段抬高，表现为De Winter综合征。

心肌损伤标志物三项指标检测见cTnI、CK-MB正常，Myo 61.90ng/ml，明显升高。

心脏彩超：LA 36mm，LV 47mm，LVEF 42%，左室壁节段性运动异常，左心室收缩、舒张功能减低。

初步诊断：急性广泛前壁、高侧壁STEMI。

口服阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛180mg后绕行CCU直达导管室行急诊PCI。

急诊冠状动脉造影

前降支中段闭塞，回旋支中段闭塞。

粗大右冠脉近中段弥漫性狭窄，最重处狭窄90%，病变段有粗大右室支发出。

治疗过程

在与家属沟通过程中患者突发心室颤动，非同步单向360J 2次电除颤转复窦性心律。

6F EBU 3.5指引导管到位，Sion导丝通过闭塞段到达前降支远端，2.0×20mm球囊扩张。

冠脉内推注硝酸甘油100μg，植入3.0×24mm支架，3.0×12mm非顺应性球囊支架内后扩张，随后冠脉内推注替罗非班8ml，造影证实前降支恢复3级血流。下台继续治疗。

术后心电图提示前壁导联ST段回落。

术后口服阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid。

低分子肝素4100U ih q12h，替罗非班4ml/h维持静脉泵入72小时，去甲肾上腺素8μg/min静脉泵入（下台血压83/67mmHg）。

二次上台

21天后复查造影见前降支支架通畅，血流3级。

右冠脉近中段严重狭窄。

6F JR 4.0指引导管到位，Sion导丝到达右冠脉远端。

2.5×20mm球囊扩张后植入3.5×33mm支架，定位时发现右冠脉开口夹层，患者无症状。

右冠脉中段植入3.5×33mm支架，右冠脉近端串联植入4.0×29mm支架。

中段支架内3.5×12mm非顺应性球囊，近端支架内4.0×15mm非顺应性球囊后扩张。

此时心电监护提示心率减慢、ST段抬高，同时伴有血压下降。患者出现胸闷、恶心症状。推注少量造影剂冒烟显示右冠脉慢血流。

立即静脉推注阿托品（2次，共1.5mg），去甲肾上腺素泵入（12μg/min开始），静推替罗非班8ml。刺破球囊送至右冠脉远端，反复推注硝普钠（3次，共600μg）、硝酸甘油（2次，共400μg）。

患者胸闷症状缓解、血压、心率恢复正常。

复查造影右冠脉血流TIMI 3级，结束手术。

术后口服阿司匹林100mg qd，替格瑞洛90mg bid。

替罗非班4ml/h持续静脉泵入96小时，去甲肾上腺素8μg/min静脉泵入（下台血压121/82mmHg）。