《自然》子刊：高血压的4大突破性进展！控制血压，任重而道远

2023年，高血压治疗迎来不少好消息，但仍有部分高血压患者的血压控制不佳，高血压治疗仍任重而道远。

近日，Nature Reviews Nephrology发表年度回顾，盘点了2023年高血压治疗的关键性进展，以及对不同类型高血压的新认知，以期为临床高血压治疗提供参考。

截图来源：Nature Reviews Nephrology

主要亮点

• 智能可穿戴无袖带血压设备存在检测数据不准确的问题，对这类设备检测结果进行标准校验是有必要的，以避免误导性测量结果，发挥其更大潜力

• RNAi疗法zilebesiran可有效降压，效果维持长达6个月

• 10年随访数据显示，超声肾交感神经消融术对难治性高血压患者有一定疗效

• 绝经后女性仅使用雌激素的激素替代疗法，在最短时间内非口服低剂量雌激素与最低的高血压风险相关

过去的一年里，两款新药在治疗难治性高血压方面表现出具有潜力的前景，分别是抑制醛固酮合酶抑制剂baxdrostat和靶向双重内皮素受体的口服小分子药物aprocitentan。但患者的依从性问题影响了血压控制效果，多数患者无法连续用药或偶尔服药，甚至自行停药。2023年，高血压临床预防和治疗在4大方向上取得了部分实质性进展，或有助于解决该问题。

智能可穿戴设备检测血压

患者对降压治疗依从性较差的很大一部分原因在于日常体感高血压=无症状。不使用充气袖带，开发智能可穿戴设备来检测血压变化，或有助于提高患者对高血压的认知，以提高其治疗依从性。目前，相关设备已经有上市或正在开发中，但需要使用国际标准进行较验，以确保检测结果的准确性。

2023年一项研究指出了无袖带器械的局限性，这项研究纳入41例患者，对比了无袖带设备和动态血压测量仪测量的结果差别，发现无袖带设备可准确测量日间血压，而非夜间血压。针对3例高血压患者的进一步跟踪随访发现，无袖带设备无法检测到患者用药后血压的变化情况。未来，使用经过校验的可穿戴设备需要更长时间来获取脉搏血压的数值，并借助人工智能和机器学习能力，或有望为临床高血压管理带来创新变革。此外，随着这类器械使用的增加，临床上需要加强相关患教工作，如解释说明全天血压正常波动的意义和高血压的定义。

▲日常生活中血压波动很大（图片来源：参考文献[1]）

（橙色：平均动脉压；蓝色：心率）

改变每日用药频率，延长用药间隔周期

改变每日用药频率，也是改善血压控制的方式之一，2023年在这方面取得了重大进展。Zilebesiran是一种靶向肝脏AGT合成的研究性RNA干扰治疗药物。在一项针对高血压患者的1期研究中，zilebesiran单次皮下给药可使血清血管紧张素原（AGT）和血压持续24周剂量依赖性降低。这意味着，高血压患者以后可能只需要每6个月用药一次，即可有效控制血压，将大大提高患者治疗依从性。治疗的6个月期间最常见的药物相关不良事件（≥5%的患者）为注射部位反应和高钾血症，且多为轻度和一过性。研究者未观察到患者肾功能或肝功能的临床相关变化。相关研究结论仍需要在更大的研究队列中得以证实。

微创手术长效降压

经导管肾交感神经消融术（RDN）治疗高血压也带来了较好的效果。2023年一项研究报告了66例难治性高血压患者接受RDN治疗9年的随访数据，结果显示，相比于基线时，患者动态血压持续降低，其中收缩压降低（-12±2）mmHg，舒张压降低（-9±13）mmHg，均P＜0.0001。同时，患者降压药用药数量减少，且无证据表明RDN治疗会对肾功能造成不利影响。类似地，DEFINE研究纳入2746例高血压患者，研究结果显示，RDN治疗3年后，患者诊室血压和动态血压均降低，与基线时使用的降压药数量和类型无关。

治疗高血压，预防胜于治疗

治疗高血压最理想的方式并不是对症治疗，而是积极预防。在已知具有相关风险因素的人群中，如绝经后女性，采取针对性的二级预防策略，有助于最大限度地预防高血压的发生。

尽管激素替代疗法（HRT）有望消除绝经后高血压风险增加，但主要临床试验的结果并不尽人意。HRT疗法对血压的影响尚不明确，关于最佳给药途径、HRT类型和治疗时间等问题仍有待解决。2023年，一项基于人群的大型队列研究探讨了仅有雌激素的HRT对高血压风险的影响，解答了上述部分问题。研究结果显示，在112240例仅使用雌激素的HRT的女性中，口服给药与经皮给药相比，高血压风险增高约14%，且无论给药途径和制剂有何变化，随着HRT的持续时间和雌激素剂量的增加，高血压风险也增加。此外，仅口服雌激素HRT的年轻女性（年龄约50岁）高血压风险最高。尽管该研究受到数据使用限制，以及缺乏非雌激素随机对照，但从研究结果来看，在最短时间内给予最低剂量非口服雌激素与最低高血压风险相关。

但部分临床前动物研究等结果与上述研究结果相佐，临床前研究提示雌激素有益于心血管健康。这一互相矛盾的结果带来了新的疑问，究竟哪些问题临床尚未研究清楚？与年龄相关的其他途径变化是否会抵消雌激素的作用？若可以抵消，那么这些途径对有针对性的恢复雌激素，接受HRT女性是否具有保护作用？

2023年，有研究发现女性肠道菌群失调与原发性高血压之间存在关联，但男性中无此关联。这一研究结果提示，肠道菌群可能会以性别特异性的方式影响高血压的发展和治疗反应。另有一项为期15年随访的前瞻性队列研究报告了女性在罹患高血压前后，免疫细胞谱存在显著差异。这些研究均表明，我们需要采取多学科的方式了解高血压病因，并为这种复杂的疾病制定行之有效的预防措施。

小结

20世纪80年代早期，肾素-血管紧张素系统抑制剂的发现，显著降低了高血压相关死亡率。2023年的这些新进展，或许意味着新疗法将带来高血压治疗和预防的新突破，让我们共同期待。

参考资料

[1] Denton, K.M. Progress towards improving blood pressure control.Nat Rev Nephrol (2023). https://doi.org/10.1038/s41581-023-00798-7