【衡道丨笔记】头颈涎腺肿瘤病理体系

涎腺肿瘤是由涎腺上皮组织发生的恶性肿瘤，来源于大涎腺、腮腺、颌下腺和舌下腺，也可来源于小涎腺（多见于腭腺），即任何有涎腺的部位都可发。在口腔颌面肿瘤中涎腺肿瘤发生的比例较高，为常见病，任何年龄都可发生涎腺肿瘤。占所有头颈部恶性肿瘤的1% ~ 5%。病理分类有黏液表皮样癌、乳突状囊腺癌、腺泡细胞癌、腺样囊性癌、腺癌、鳞癌和未分化癌等，类型十分复杂。

第5版头颈部软组织肿瘤分类变化：

1.第5版WHO头颈部肿瘤分类中引入了一个新章节：头颈部的软组织肿瘤，根据细胞起源编排，包括：脂肪细胞、纤维母细胞和肌纤维母细胞、血管、周细胞（血管周）、平滑肌、骨骼肌、软骨-骨、外周神经鞘膜、分化不确定的肿瘤和未分化小圆细胞肉瘤。

2.少数发生在特定解剖部位的间叶源性肿瘤仍保留在各自的章节中，比如“鼻腔、鼻窦和颅底软组织肿瘤”中的双表型鼻窦肉瘤和“口腔和舌部软组织肿瘤”中的外胚层间叶性软骨粘液样肿瘤。

3.横纹肌肿瘤部分：良性横纹肌瘤和横纹肌肉瘤，常发生在头颈部。良性横纹肌肿瘤包括胎儿型和成人型横纹肌瘤没有重大更新。横纹肌肉瘤包括四种亚型：胚胎型、腺泡型、梭形细胞/硬化型和多形性。

根据分子遗传学改变，梭形细胞/硬化型RS分为以下亚组：

1）伴VGLL2和NCOA2融合的先天性/婴儿型肿瘤，与良好预后相关；

2）MYOD1突变的肿瘤，主要发生在青少年和年轻人中，具有侵袭性行为；

3）EWSR1/FUS::TFCP2（颌面骨）或MEIS::NCOA2融合（骨盆）的RMS,好发于骨内，并且CK和ALK弥漫阳性，极易误诊；

4）缺乏已知分子遗传学改变的肿瘤。

新近认识的头颈部软组织肿瘤：

1.伴GLI1改变的间充质肿瘤

2.具有TFCP2融合的（骨内）横纹肌肉瘤

3.造釉细胞瘤样尤文肉瘤

共同点：

• 好发于头颈部区域

• 三个实体均显示上皮样形态

• 免疫组化均可细胞角蛋白阳性

• 均易误诊为癌

伴TFCP2融合的横纹肌肉瘤

1.原发性骨内RMS由EWSR1/FUS::TFCP2或不太常见的MEIS1::NCOA2融合定义。形态学通常表现为混合梭形和上皮样型，经常共同表达肌源性标记物、ALK和细胞角蛋白，绝大多数发生在骨盆和颅面骨。 

2.年轻成人好发，中位发病年龄：25岁（11至85岁）。在头颈部区域通常起源于颅面骨，最常见的是下颌骨，其次是上颌骨和颅骨。

3.第5版WHO软组织和骨肿瘤分类（2020）中，TFCP2融合型横纹肌肉瘤被归类为梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤的一个亚型，后者涉及TFCP2、VGLL2、NCOA2和CITED2的重排，以及MYOD1突变。其中TFCP2融合型横纹肌肉瘤对好发于头颈部区域，尤其是颅面骨，2/3的融合伙伴是FUS，其余为EWSR1或FET。 

4.预后极差，区域淋巴结转移和远处转移的风险分别约为20%和50%。1年、2年疾病特异性生存率分别为74%、35%。

2022年WHO头颈部肿瘤分类：软组织肿瘤

定义：

横纹肌肉瘤（RMS）是一种具有向骨骼肌分化的恶性间也源性肿瘤，包括胚胎性横纹肌肉瘤（ERMS）；腺泡状横纹肌肉瘤（ARMS）；多形性横纹肌肉瘤；梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤（Sp/ScRMS）。

Sp/ScRMS由梭形细胞组成的细胞核拉长，胞浆苍白不清，散布梭形或多边形横纹肌细胞，具有丰富的嗜酸性胞浆。

发病机制：

Sp/ScRMS可分为三个遗传组：NCOA2和/或VGLL2重排；MYOD1突变；没有可识别的基因改变。颅骨/下颌骨骨内SpRMS显示EWSR1或FUS::TFCP2。

必要的和理想的诊断标准：

必要标准：Sp/ScRMS：梭形细胞，有或无硬化性胶原基质；

理想标准：横纹肌母细胞；Myogenin/MYOD1免疫组化阳性；检测到基因改变。 

1.具有FUS/EWSR1::TFCP2融合基因的RMS罕见，于2018年首次使用RNA测序

报道，此后报道的病例不到40例。 

2.目前暂归类为梭形细胞/硬化性RMS，但其特征不同于以往报道的梭形细

胞/硬化性RMS。该肿瘤倾向于发生于颅面骨，病程严重且预后差。

3.组织学上，其特征是从梭形到上皮样细胞形态，并表达上皮标志物和ALK

在内的标志物。

4. 除WHO中提到的，在梭形细胞/硬化RMS中报道了一些新的遗传学变异，包

括EWSR1::UBP1融合、DCTN1::ALK融合和EP300::VGLL3融合。

形态学上，胚胎性横纹肌肉瘤为疏松黏液样背景下，细胞密度不一，可见不同分化阶段的横纹肌母细胞（原始表现的梭形细胞、蝌蚪状细胞、带状细胞、横纹肌样细胞），可在表面黏膜的下方积聚形成生发层，尤其位于腔隙性部位时，如鼻旁窦（葡萄簇状胚胎性横纹肌肉瘤）。

腺泡状横纹肌肉瘤为圆形细胞、排列呈完全实性片状或巢状结构构成，由于中央细胞黏附性缺失可呈假腺泡样结构。与前述胚胎性横纹肌肉瘤不同，腺泡状横纹肌肉瘤中并无横纹肌样细胞。

• 梭形细胞型横纹肌肉瘤和硬化型横纹肌肉瘤为一组形态学谱系。

• 在头颈部尤其好发于软组织，如脑膜周围间隙。

• 梭形细胞型横纹肌肉瘤为显著浸润性、富于细胞的束状至轮辐状，细胞为非常单一的肌样至肌纤维母细胞样，甚至为纤维组织细胞样梭形细胞。

• 通常有显著程度不等的硬化性基质

• 肿瘤通常显示上皮样和梭形细胞形态的混合

• 梭形细胞呈束状排列，上皮样细胞排列呈索状、松散的簇状或实性片状

• 可见偏位核和丰富嗜酸性细胞质的横纹肌样细胞

诊断陷阱：横纹肌肉瘤可表达CK\ALK\神经内分泌标记物

免疫组化84%至100%表达MyoD1、myogenin和desmin。

值得注意的是，与MyoD1相比，myogenin通常局灶阳性或阴性。

90%的TFCP2融合型横纹肌肉瘤弥漫表达AE1/AE3和ALK。

亦可表达其他高分子量和低分子量细胞角蛋白，比如CK7、CAM5.2和CK5/6。

主要鉴别诊断

梭形细胞鳞状细胞癌（肉瘤样癌）：

黏膜出现异型增生如原位和/或浸润性鳞状细胞癌是提示梭形细胞鳞状细胞癌最有用的组织学特征。鉴别要点包myogenin和MyoD1、ALK过表达和TFCP2易位。2%至28%的梭形细胞鳞状细胞癌表达desmin，但不表达myogenin。

神经内分泌癌：

横纹肌肉瘤的可以表达CK和神经内分泌标志物，特别是syn和CD56，使其容易被误诊为小细胞神经内分泌癌或大细胞神经内分泌癌。

诊断陷阱：误诊为其它梭形细胞软组织肉瘤

RMS中的肌源性标记物并非总是很理想，部分病例甚至可表达S100、SMA、caldesmon、ERG等，也容易误诊为平滑肌肉瘤、MPNST、恶性蝾螈瘤和SS等，需借助包括H3K27me3、SOX10、SS18-SSX融合抗体等更多标记物或分子检测协助。 

TFCP2融合型RMS通常可同时表达多种上皮性标记物又容易误诊为肉瘤样癌或差分化滑膜肉瘤。

当头颈部小活检遇到表达CK的具有上皮样和梭形细胞形态特征的肿瘤时，在诊断软组织肿瘤或上皮性肿瘤之前,应该慎重考虑后再诊断。

最新研究：

• 免疫组化检测ALK表达与ALK 重排无关，似乎并不是所有患者都可以从ALK抑制剂的使用中获益

• ALK抑制剂有望成为TFCP2融合型横纹肌肉瘤潜在的靶向治疗。

总结：

• 具有TFPC2融合的RMS一种新描述的梭形/硬化性RMS亚型，好发于颅面骨，如下颌骨和上颌骨。

• TFPC2融合的RMS具有上皮样和梭形细胞混合的细胞形态学，细胞角蛋白弥漫性阳性、myogenin和ALK过表达的特征。

• 缺少表面上皮异型增生和传统鳞状细胞癌，以及myogenin/MyoD1免疫阳性和FUS::TFCP2或EWSR1::TFCP2融合的存在，对于区分该肿瘤与梭形细胞鳞状细胞癌至关重要。

• 重要的是要记住，细胞角蛋白和神经内分泌标记物在RMS的亚型中呈阳性，可能导致误诊为神经内分泌癌。

• myogenin弥漫阳性是腺泡状RMS的一个独特表现。这种模式特别有助于区分腺泡状RMS与以圆形细胞形态为主的低分化胚胎RMS。

• FCP2融合的RMS扩展了角蛋白阳性的间充质肿瘤形态学谱系（如腺泡状RMS、造釉细胞瘤样尤文氏肉瘤和GLI1改变的间充质肿瘤），对角蛋白阳性可以区分上皮肿瘤和间充质肿瘤的传统观点是个挑战。

造釉细胞瘤样尤文肉瘤

1.造釉细胞瘤样尤文肉瘤(Adamantinoma-Like Ewing Sarcoma，ALES)在1999年，由Bridge等人首次描述，报道的3例均发生在下肢的长骨。直到2008年才在颈部软组织中首次被描述。 

2.目前WHO认为是尤文肉瘤的变异亚型。其特征是存在t(11；22)EWSR1::Fl1易位和组织学、免疫组织化学和超微结构水平方面的上皮性分化。 

3.头颈部ALES发病年龄广，从7岁至77岁，中位发病年龄为36岁。所有报告的病例都发生在骨外部位，包括腮腺、甲状腺、鼻窦、下颌下腺、颈部和眼眶软组织等。

4.鉴于细胞角蛋白和鳞状细胞标志物的广泛表达，ALES代表真正的肉瘤还是EWSR1::FLI1融合的癌一直存在争议。如果发生在深层软组织和骨骼中时，最好归类为具有上皮分化的肉瘤；而如果起源于头部和颈部区域，例如甲状腺和唾液腺，这些部位好发癌和罕见肉瘤，最好归类为具有EWSR1::FLI1融合的癌，以利于指导临床进一步治疗。

5.12%发生远处转移，6%死于该疾病。1例鼻窦ALES的患者出现硬脑膜转移并最终死疾病，1例36岁甲状腺ALES转移到胰腺。但总体而言，与经典型尤文肉瘤相比，头颈部ALES似乎较经典型尤文肉瘤预后相对好。

ALES的病理特点

组织学特点：

单一形态的小圆形细胞，核圆形至卵圆形，胞质稀少，核仁不明显，呈 实性片状和巢团状、岛屿状排列，背景为纤维样、纤维粘液样或玻璃样变间质。高核质比，具有基底样外观。核分裂象和肿瘤坏死常见。通常可见鳞状细胞角化珠形成。

免疫表型：

CD99弥漫性膜染色和NKX2.2核表达。AE1/AE3 、高分子量细胞角蛋白、细胞角蛋白5/6、p63 和 p40均强阳性。57%表达Syn和20%表达CgA，通常是局灶性而非弥漫性模式。20%局灶性表达S100蛋白。

总结

• 唾液腺ALES的特征是基底样肿瘤细胞，高度浸润性生长，突出的纤维间质，至少有局灶性玫瑰花结形成。

• 尽管具有高级别特征和p40和Syn免疫组化阳性，但细胞学的一致性是需要考虑ALES的有用线索，而EWSR1-FLI1重排的分子检测可以确认诊断。

• ALES具有EWSR1-FLI1易位1和ES的CD99和NKX2.2的免疫组化阳性特征，也显示出有鳞状分化的明显证据，包括粘连生长、角化珠形成、外周核栅栏、AE1/AE3和p40的弥漫性阳性。

• 这些形态学和免疫组化使ALES容易被其他肿瘤误诊，包括基底细胞腺癌、腺样囊性癌、鳞状细胞癌、NUT癌、大细胞神经内分泌癌和肌上皮癌。

• 我们建议在所有高级别基底样唾液腺肿瘤中进行p40、CD99和Syn标记，作为ALES的初始筛查。