胃癌肝转移外科治疗的进展与争议

        解放军总医院普通外科 陈凛

专家简介：解放军总医院普通外科主任、全军普通外科研究所所长、中国抗癌协会胃癌">胃癌专业委员会副主任委员。在国内率先开展腹腔镜下胃癌根治手术以及其他腹部微创手术(胃癌、小肠肿瘤、腹膜后肿瘤、腹腔囊肿等)，致力于开展胃癌规范化外科手术(D2根治术)及综合治疗的相关工作。

胃癌肝转移是晚期胃癌临床治疗的难点之一，其治疗方案尚无定论。较为传统的保守治疗对其预后影响有限，近些年以外科手术为基础的多学科及个体化治疗成为其主要的治疗方案。目前，手术切除胃癌原发灶和肝脏转移灶已取得较好的疗效，因此严格掌控手术指征变得至关重要。本文将从胃癌肝转移外科治疗的进展与争议两个方面进行深入探讨。

胃癌是全球发病率第4 位、死亡率第2位的恶性肿瘤，由于成本效益与人口数量等问题，胃癌在大多数国家未被列为常规筛查的疾病，绝大多数胃癌患者确诊时已处于进展期。

胃癌肝转移的总体发生率约为4%～14%。根据肝转移出现的时间不同可分为：同时性肝转移和异时性肝转移。在所有接受胃癌根治术的患者中，发生同时性或异时性肝转移的患者约占5%~15%。胃癌肝转移的出现表明肿瘤已进入晚期，如果不予以相关治疗，预后极差，中位生存期不足6 个月，5年生存率低于10%。

目前，对于胃癌肝转移尚无标准治疗方案，美国国立综合癌症网络(NCCN)及日本《胃癌治疗指南》仅推荐，存在肝转移等的M1期胃癌患者采取系统化疗、减瘤手术、支持治疗等姑息性治疗手段。

随着医疗技术的发展，晚期肿瘤的治疗已不再停留于治疗的初级阶段，一些更为积极有效的治疗方法更多地被采纳。

针对胃癌肝转移较为积极的治疗模式主要包括手术切除、系统化疗和局部治疗(如：肝转移灶高强度聚焦超声、肝转移灶射频消融、微波固化、肝动脉灌注栓塞化疗等)。亦有学者认为非手术疗法对预后无实质性改善，“根治”性手术才是胃癌肝转移患者获得长期生存的唯一机会，由此，胃癌肝转移患者是否应该接受手术治疗成为近些年的争论热点。

可选择手术切除的胃癌肝转移

胃癌肝转移“治愈性”手术是指：胃原发灶的D2根治术联合肝转移灶R0切除。无论同时性、异时性肝转移，当条件适合时都可以考虑手术治疗。结合我院治疗胃癌肝转移的多年经验，笔者认为:

1、只有在对原发灶行根治手术的基础上，肝转移灶同期切除才能使患者得到生存获益;

2、“治愈性”手术适用条件为：同时性胃癌肝转移不伴有肝外转移，异时性胃癌肝转移的胃癌原发灶可行D2根治术;肝转移灶在技术上可行R0切除(单发的转移灶直径≤4 cm、多发转移灶局限于半肝内、累及左右肝叶但转移灶总数不超过3 个)，且残肝有足够的代偿储备。

不可选择手术切除的胃癌肝转移

每种治疗方法都有其特定的局限性，胃癌肝转移患者中仅有10%选择手术切除。这主要与胃癌肝转移疾病本身特异的生物学特性有关，如肝转移灶常为多发、散在分布，或出现肝转移的同时合并腹膜转移、淋巴结转移、肝外转移，甚至周围器官侵犯。

有研究表示：结直肠癌肝转移的手术治疗可应用于4处甚至4处以上的转移灶，而胃癌则不然，这主要因为与结肠癌肝转移相比，胃癌肝转移更易合并肝外转移且常存在微转移灶。

因此，对于转移灶数目超过3个的散发性、转移灶直径大于5 cm或位置特殊、有周围器官侵犯、腹膜种植转移、远处淋巴结转移及肝外其他脏器转移的胃癌肝转移患者，目前研究显示，盲目手术切除并不能使其获益，积极有效的综合治疗才能提高患者的生存率。

结语

胃癌肝转移的治疗目前仍缺乏明确的指南性方案。近些年，外科治疗的进展为胃癌肝转移患者的“治愈”提供了一线希望，但对其是否应接受手术治疗及手术指征医学界仍存在争议。

多学科综合讨论、治疗前充分评估、手术适应证的严格掌控及个体化治疗方案，仍是现阶段延长患者生存期，提高生活质量的重中之重。