注射技巧：怎么样打下巴可以减少栓塞的风险？

下巴内动脉的解剖分布有助于解释为什么下巴、舌头和口腔底部在注射填充剂时容易发生栓塞。在填充剂注射过程中，意外打进血管会导致形成填充剂栓塞和随后的动脉栓塞。动脉栓塞然后导致软组织梗死。升颏动脉是下巴顶部的主要动脉供应，因此是栓塞形成和栓塞的危险因素。本研究调查了下巴注射点升颏动脉的位置和分布。

在下巴增大过程中，填充剂被注射到下颌骨下缘低于颏隆凸的位置。从颏下区穿过下颌缘供应颏部组织的动脉很容易发生意外钝针（图 1）。我们将这条动脉命名为升颏动脉。升颏动脉是颏下动脉的终末支。颏下动脉可发出分支，经下颌舌骨肌进入口底，与舌下动脉汇合。因此，舌下动脉和颏下动脉之间的密切关系可能导致舌栓塞成为下巴增大的可能并发症。本研究旨在使用三维相机测量下巴注射区升颏动脉的地形解剖。

图1

材料和方法

在下巴处解剖了 31 个经过防腐处理的尸体面孔（年龄范围为 62 至 89 岁）。十七具女性尸体和十四具男性尸体。在防腐过程中，将红色乳胶动脉注射到所有尸体中，以增强动脉识别。该研究仅包括具有足够的红色乳胶灌注的尸体。下颌骨隆突下缘的中线用针标记。当皮肤被牵引抬起时，皮肤支持带显露为细密的纤维束，将皮肤附着在下面的脂肪组织上。使用小刀片和虹膜剪刀将皮肤支持带与真皮分开，然后从皮下组织中精细地反射出面部皮肤。注意到两条相对的升颏动脉之间的大小变化；因此，本研究仅识别、定位和使用占主导地位的升颏动脉。对侧的升颏动脉通常不存在或太小而无法解剖，因此被忽视。从降下唇肌的表面去除皮下组织以确定动脉相对于肌肉的走行。使用精度为 0.1 mm 的三维相机测量动脉距皮肤表面的深度和距中线的距离。

结果

确定了 31 条显性升颏动脉：右侧 19 条动脉，左侧 12 条。升颏动脉作为颏下动脉的末端分支进入下巴（图 1和2）。动脉穿过颏隆突朝向下唇。在这项研究中，没有发现两条相同大小的升颏动脉。发现动脉仅在面部的一侧占主导地位。对侧有一条很小的升颏动脉。优势动脉偶尔与下唇动脉的分支吻合。主要的升颏动脉进入下巴旁中心，距中线约 6 毫米（5.64 +/- 4.34 毫米），在肌肉平面内，距离皮肤 4.15 +/- 1.95 毫米的深度（表 1和2 )。升颏动脉的平均直径为 0.80 +/- 0.23 毫米（表 3）。大多数上升的颏动脉通常终止于横向唇腭襞。只有三个单侧上升的颏动脉作为副下唇动脉通过到达下唇。在 29% 的标本中，动脉走行在致密的皮下组织内。在一些标本中，该动脉通过下颌舌骨肌与口底内的舌下动脉形成吻合。每个标本中发现的动脉频率如图 3 所示。

表1

表2

表3

图2

图3

讨论

损伤优势侧升颏动脉可引起下巴瘀青，甚至坏死。在极端情况下，注射填充剂期间的逆行动脉栓塞会导致舌头和口腔底部栓塞。

隆下巴

1.推荐技术和设计目标

注射填充剂时要考虑两个区域：中线（中心区域）和旁正中区域。每个区域可能都需要下伸长和向前投射。这取决于性别、个人下巴条件和其他面部特征（例如，牙齿咬合、鼻子突出、嘴唇形状和颧骨突出程度）。下巴设计的细节超出了本研究的范围。每个接受下巴增大的患者都需要伸长。

2.中线注射

大多数下巴增大手术都是从中线注射开始的，在颏隆起的下缘使用锐针（图 4）。中线注射区与血管损伤的低风险相关，因为只有少数升颏动脉在中线区内走行（图 3）。通常使用逆行注射在骨骼上进行深推注。推注会产生高组织压力，这意味着填充剂永远不会从皮肤上的小穿刺孔回漏。可以进行重复注射。为了增加前面的投射，同样的技术被用在前面最突出的下巴突起的尖端。

图 4

3.正中旁注射

旁正中区包含上升的颏动脉。距中线 1.5 cm 的点最好用作正中旁注射点（图 3）。使用锐针有损坏动脉的风险；因此，建议在该区域使用钝针（图 4）。这条动脉通常位于肌肉平面内（表 3)。为了调整下巴轮廓，将钝针从木偶纹的中端或下端插入皮肤。当钝针到达目标区域时，轻轻移动钝针可以防止动脉损伤和栓塞。另一个入口点是横向唇腭裂。钝针向下插入，平行于动脉走行。相对于脉管系统横向注射更安全；然而，这会使动脉的管道化比平行注射更困难。由于下巴向前突出，必须通过辅助操作从唇腭裂处插入钝针。

辅助动作

建议将下巴固定在其上缘并将下巴的软组织向下拉，以便将填充剂容纳在下巴组织内。这种下拉操作可以减轻组织压力的上升并延长多平面注射的注射通道。还对下颌缘施加压力，以暂时压缩注射部位的升颏动脉（图 5）。在这种抓拉技术中，非惯用手的食指应将组织压在颏隆突的后部。这种操作有助于从横向唇腭裂垂直插入钝针注射，使该入口点可以进行注射。

图 5

回避技巧

为避免动脉损伤，我们不建议在正中平面直接锐针注射。在注射过程中，锋利的针头很容易损坏和撕裂在针道处遇到的动脉壁。如果因为医生熟悉这种技术而使用锐针，则应避免推注以防止动脉栓塞形成。以 1 秒的间隔有节奏地或间歇性地注射小剂量填充剂是更可取的技术。重要的是要确保针在骨表面而不是在动脉内，并且动脉不会随针尖移位（图 6）。在第一次注射时，医生应该抓住下巴并将其向下拉以抵住针头插入。

图 6

另一种技术是跳跃技术，其中在每次小等分注射后，针头在注射点的骨骼上跳跃 1 毫米。针不需要围绕该点移动。使用跳针技术意味着针永远不会留在动脉内。

注射平面和深度

升颏动脉在肌肉平面内从中线约 6 毫米处进入下巴，深度为 4 毫米。在骨膜上使用锐针进行中线节律性注射是首选方法。这种方法是初级注射的安全和充分的选择。骨膜前注射模拟美学骨伸长。对于极端的下巴伸长，额外注射到肌肉层和皮下层（使用下拉操作）直到皮肤紧张并且不能容纳更多的产品可以达到适当的面部比例。虽然表面注射相对安全，但皮下平面内填充剂的积聚会导致女巫的下巴畸形，因此应避免。

由于在注射过程中通常会产生高组织压力以拉长下巴，因此不建议在中线或下巴尖旁中心插入钝针。这种做法会使产品从下巴顶部的皮肤穿刺孔泄漏。

结论

每个美容医生都应该认识到升颏动脉的走行，并使用适当的技术来避免在使用填充剂注射的下巴隆起过程中造成血管损伤。使用下拉操作在骨膜上进行中线节律性针头注射是安全且可取的技术。使用钝针从木偶纹或横向唇腭裂处的入口点进行的旁正中注射是更宽下巴的替代技术。

参考文献

1. Tansatit T, Phumyoo T, Sawatwong W, McCabe H, Jitaree B. Implication of Location of the Ascending Mental Artery at the Chin Injection Point. Plast Reconstr Surg. 2020 Jan;145(1):51e-57e. doi: 10.1097/PRS.0000000000006394. PMID: 31881605.