病理干货 | 骨外黏液样软骨肉瘤的病理诊断

病  例 1

病史：

患者，男，52岁，发现右大腿包块3天入院。

大体检查：

送检肌肉组织大小8×8×4cm，切面见灰白色、间红、分叶状、粘液性肿块，大小6×6cm，大部分有包膜。

查看切片

低倍镜下，肿瘤呈多结节状，结节之间为纤维分隔

肿瘤细胞短梭形，细胞之间为大量粘液样基质.肿瘤细胞呈纤细交织状。间质血管非常稀少。

瘤细胞核小而深染，胞质多少不等，深嗜伊红色，核分裂罕见。

VIM

ERG

S100

SYN

病理诊断：

(右大腿)骨外粘液样软骨肉瘤。

(extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC) 。

免疫组化结果：
S100(+)、ERG(+)、Syn(少量弱+)、SMA(-)、CD99(-/+)、KI67(3%+)、CD34(-)、Actin(-)、Desmin(-)、Calponin(-)、NSE(-)、Vimentin(+) 。

病  例 2

病史：

患者，女，57岁，发现左腹壁肿块入院。

原单位诊断恶性肿瘤，类型难定。

查看切片

肿瘤呈多分叶状,结节间为宽窄不一的纤维结缔组织分隔。

肿瘤细胞呈条索状、梁状、簇状、小巢状排列，细胞间为粘液样基质。

肿瘤细胞形态基本一致，呈圆形、卵圆形、短梭形，细胞之间为粘液样或粘液软骨样基质。间质血管非常稀少。

肿瘤细胞核小、深染，胞质多少不等，嗜伊红色。

肿瘤细胞核小、深染，胞质多少不等，嗜伊红色，部分呈空泡状。

可见小核仁。

肿瘤细胞核小、深染，胞质多少不等，嗜伊红色，细胞之间为粘液样或粘液软骨样基质。

CD56

INI-1

病理诊断：

(左腹壁) 骨外粘液样软骨肉瘤。

免疫组化结果：

Vimentin(+)、CKpan(-)，EMA(少量+)，CD56(+)，Syn(-)、CK7(-)，CK20(-)，Villin(-)，TTF1（-），WT1(-)，D240(-)，CR(-)，TLE1(部分+)，KI67(10%+)、S100(-)、ERG(-)、SOX10(-)、CD99(+)、NKX2.2(-)、INI1(+)。

复  习 

Ⅰ 定义

骨外黏液样软骨肉瘤（extraskeletal myxoid chondrosarcoma，EMC）是一种分化方向未定的恶性间叶性肿瘤。组织学上常显示分叶状结构，由条索状、小簇状或网格状排列的嗜伊红色卵圆形至短梭形细胞和大量黏液样基质组成。分子遗传学上显示NR4A3基因重排。肿瘤内无透明软骨分化。

ICD-O编码 9231/3

Ⅱ 临床特征

(一）流行病学

1.发病率

少见，在软组织肉瘤中<3%。

2.发病年龄

好发成年人，中位年龄50岁（范围：5-90岁）。

3.性别

男性多见，男：女为2:1。

(二）部位

好发于肢体近端的深部软组织，以下肢最常见。

其他部位包括腹部、盆腔、头颈部、腹膜后、胸膜等。

少数原发于骨。

(三）症状

缓慢增大的深部软组织肿块，部分患者可有疼痛和触痛。

若肿瘤位于关节附近，可有活动受限。

就诊时13%病例伴有肺转移。

Ⅲ 病理特征

(一）大体检查

呈卵圆形、多结节状或分叶状，边界清楚，有假包膜。

大小不等，多为4~7cm，最大可达30cm。

切面呈胶冻样，可见出血、坏死及囊性变。

富细胞的肿瘤切面有肉质感。

(二）镜下特征

1.组织学特征

(1) 经典EMC

多结节状，结节之间为纤维分隔。

肿瘤细胞排列呈条索状、簇状、网格状分布在黏液样基质中，间质血管非常稀少。

瘤细胞呈一致性圆形、卵圆形、短梭形，胞质嗜伊红色或空泡状，核圆形、卵圆形，染色质均匀，可见小核仁。

核分裂象少见（<2个/10HPF)。

可见出血、坏死、含铁血黄素沉着。

肿瘤内无透明软骨形成。

(2) 富于细胞型/高级别EMC

肿瘤内黏液样基质稀少或无。

瘤细胞丰富，分化差，上皮样，核分裂多见。

部分肿瘤细胞可呈胞质丰富红染、核仁明显的横纹肌样。

2.免疫组织化学

肿瘤细胞表达vimentin。

部分病例表达S-100蛋白、CD117、Syn、NSE、PGP9.5和ERG。

具有横纹肌样特征的肿瘤INI-1表达缺失。

Ⅳ 遗传学

75%以上的病例含有t(9;22)(q22-31;q11-12)。

超过90%病例可检测到NR4A3融合性基因。

Ⅴ 鉴别诊断

(一) 脊索瘤

胞质丰富的大细胞和泪滴样细胞，间质明显黏液样。

Cytokeratin(+)，EMA(+)，S100(+)，Brachyury(+)。

常发生于中线部位，颅底和骶尾部常见。

(二) 黏液样脂肪肉瘤

也有圆形、卵圆形、短梭形的瘤细胞和黏液样基质。

可见印戒样脂肪母细胞和分支状毛细血管。

分子检测可见DDIT3基因易位。

(三) 肌上皮瘤/肌上皮癌

黏液样基质内条索样排列的细胞，良性或恶性。

程度不等表达cytokeratin、S100、P63、SMA。

可显示EWSR1重排。

(四) 黏液纤维肉瘤（上皮样亚型）

高级别多形性细胞。

明显的弧线状血管。

常混合有经典纤维肉瘤。

(五) 上皮样胃肠道间质瘤

可有大量的黏液样基质和条索样排列细胞。

 CD117(+)和DOG1(+)。

(六) 黏液样间皮瘤

上皮样间皮瘤可伴有大量的黏液样基质。

 Cytokeratin(+),calretinin(+),WT1(+),

肿瘤发生于胸膜/腹膜。

(七) 软骨黏液样纤维瘤

呈分叶状，梭形、星芒状瘤细胞埋在黏液样间质中。

小叶周边细胞密集，可见多核巨细胞，小叶中央瘤细胞稀疏。

(八) 脊索样脑膜瘤

常混合经典型脑膜瘤。

EMA(+)。

(九) 软组织软骨瘤

分叶状黏液样结构和相互交联的细胞。

真正的透明软骨，常伴有大量钙化。

好发于手和足。

Ⅵ 治疗

局部广泛切除，必要时辅以放疗。对化疗反应差。

Ⅶ 预后

肿瘤低到中度恶性，患者存活期长。

50%患者可发生局部复发和转移。常转移至肺。

临床病程常较长。

影响预后的因素有：肿瘤大于10cm、富于细胞和显示有显著异型性（高级别）。

NR4A3异位亚型具有较高侵袭性。

致谢：

本病例经复旦大学附属肿瘤医院病理科王坚主任会诊。

参考文献

1.王坚，朱雄增主编，《软组织肿瘤病理学》，2017,345-345.

2.Rekhi B, Folpe AL, Yu L. WHO Classification of Tumours. Superficial CD34-positive fibroblastic tumour. WHO Classification of Soft Tissue and Bone Tumours, 5th ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2020.

3.王坚，范钦和主编，《临床病理诊断与鉴别诊断——软组织疾病》，2020，138-140

4.ZY Zhu , YB Wang , HY Li, et al.Primary intracranial extraskeletal myxoid chondrosarcoma: A case report and review of literature.World J Clin Cases. 2022 May 6;10(13):4301-4313.

5.Shivani S, Anandi L , Anurag S,et al.Primary extraskeletal myxoid chondrosarcoma of the breast: report of a case and literature review.Pathologica. 2022 Jun;114(3):228-237.

6.Carine N, Benjamin V, Julien V ,et al.A novel fusion variant LSM14A::NR4A3 in extraskeletal myxoid chondrosarcoma.Genes Chromosomes Cancer. 2022 Aug 6.