颅内肿瘤术后非术区硬膜外血肿2例

2020-06-13 尤金良 李文鹏 张显峰 中国现代医学杂志

病例1:男性,26岁,因头痛1个月余,加重伴嗜睡入院。查体:嗜睡,口齿不清,四肢肌力正常,余神经系统未见异常。入院后行头部MRI示:右侧额叶占位,T1稍低信号T2高信号(见图1A),环形强化(见图1B

1.临床资料

病例1:男性,26岁,因头痛1个月余,加重伴嗜睡入院。查体:嗜睡,口齿不清,四肢肌力正常,余神经系统未见异常。入院后行头部MRI示:右侧额叶占位,T1稍低信号T2高信号(见图1A),环形强化(见图1B)。考虑胶质瘤,行开颅手术治疗,术后复查CT示,右侧顶枕部硬膜外血肿(见图1C)。因患者意识状态神清语明,行保守治疗,严密观察患者状态。后复查CT,患者血肿吸收(见图1D)。


图1 病例1头部MRI。A:术前MRI;B:术前增强MRI;C:术后当天CT;D:保守治疗后复查CT

病例2:女性,52岁,因乏力伴右侧肢体活动灵活度下降1个月入院。查体:神清语明,左侧肢体肌力V级,右侧IV级,肌张力正常,无病理征,余神经系统未见异常。头部MRI示,左侧基底节区占位(见图2A、B)。考虑为胶质瘤,行开颅手术治疗。术后患者长时间未苏醒,处于浅昏迷,复查CT示,左侧顶枕部硬膜外血肿(见图2C)。因患者意识状态差,急诊行去骨瓣血肿清除术,术后复查CT,血肿清除(见图2D),患者恢复良好。


图2 病例2头部MRI。A:术前MRI;B:术前增强MRI;C:术后当天CT;D:清除血肿后CT

2.讨论

颅内肿瘤术后并发非术区硬膜外血肿,多数位于术区邻近以及远隔部位。因发生在麻醉术后,加上神经外科特殊部位肿瘤影响患者觉醒,导致起病隐匿。若不能及早发现,可能造成严重后果,甚至死亡。术后产生硬膜外血肿的主要因素有血肿形成的常见危险因素包括,①年龄。与老年人相比,青年人的硬膜与颅骨之间粘连不紧密,当颅压下降时,硬膜与颅骨易产生剥离,造成桥静脉撕裂、出血。②低颅压。术中硬脑膜切开,脑脊液释放过快,术前瘤体巨大或并存脑积水,瘤体切除后致使脑组织进一步塌陷;③术中大出血。有研究表明,当术中出血量>800ml时,术后患者发生硬膜外血肿的风险增加。④术后脑脊液引流过度。硬膜外引流管放置过低,导致脑脊液大量流出,造成低颅压,从而出现硬膜外血肿。故即使严密缝合硬脑膜,仍无法阻止脑脊液自硬膜外引流管流出。⑤术后远隔部位血肿多位于额颞顶区,尤其以额颞区多见,原因是额颞顶的硬脑膜与颅骨内板粘连疏松,容易剥离,而枕部的硬脑膜与颅内板粘连较紧,不易剥离。另外仰卧位时,枕部脑组织有颅骨支撑,不易塌陷,而额颞顶区脑组织无颅骨托扶容易塌陷。

对于术后产生硬膜外血肿的早期诊断有以下几点:①瘤体切除后脑压仍较高,甚至术区脑组织膨出;②麻醉药物代谢结束,患者仍无法苏醒、苏醒时间延长、苏醒后意识水平不理想或苏醒后又昏迷;③术后出现的神经系统阳性体征,手术损伤不能完全解释;④术后尽早复查头颅CT;⑤术中B超可帮助明确术野周边部位的血肿形成。

硬膜外血肿常见的治疗方式包括,①保守治疗。如血肿体积较小,患者意识较好,可动态复查CT,密切关注意识、瞳孔、生命体征(尤其自主呼吸)以及肢体运动等。持续间断格拉斯哥昏迷指数评分计分,24h内禁止大剂量脱水药物的使用,术区或邻近区域的硬膜外血肿大部分可由引流装置吸出。②钻孔置管引流术。适用于血肿体积小,意识状态差,或意识状态变化快,开颅手术无法及时处理;③开颅手术治疗。如血肿体积较大、意识进行性下降及CT复查过程中出血量增多,穿刺引流无法彻底引流出血肿,均是手术指征,手术往往采用开颅清血肿。然而大多数找不到出血点,术中需要严密悬吊硬脑膜,术毕放置引流管。开颅术后急性硬膜外血肿发生率低,危险因素复杂,且不易察觉,若得不到及时处理致死率亦较高。因此对于有可能发生硬膜外血肿的高危患者,术前应给予相应的预防措施,术中应操作小心,术后即时复查CT,一旦出现硬膜外血肿,应高度重视、积极采取相应治疗措施。如处理及时,大部分患者预后良好。

原始出处:

尤金良,李文鹏,张显峰.颅内肿瘤术后非术区硬膜外血肿2例[J].中国现代医学杂志,2019,29(12):123-124.



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