PHILIPS每日一例：从1例肺隐球菌病探其影像学特征

【病例简介】

患者女性，41岁。因“反复头晕、视物旋转伴恶心2年，乏力1年入住心内科。原有高血压病1年。近期偶有少量咳嗽，无畏寒、发热，无消瘦、夜间盗汗。入院查体：T36．8℃，P100次／min，R 20次／min，BP 130／80mmHg。神清，精神可，浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率100次／min，心律齐，腹平软，无压痛反跳痛。双下肢无浮肿。肺功能示肺通气功能正常。肺弥散功能正常。血沉52mm／H。免疫球蛋白G 16.19g／l。IgA、IgM、C3、CA均正常。糖化血红蛋白、生化全套、血常规、肝炎系列、抗核抗体未见明显异常。入院常规胸片(图1)检查提示右上肺炎症及左下肺结节状影．进一步行CT平扫(图2A～2D),CT表现两肺多发结节状、团块状、斑片状密度增高影及节段性实变，病灶呈多样化并存。结节影边界清晰光整，团块影有分叶、周边伴有毛刺、内部伴有小空洞，节段性实变内部见有空气支气管征，实变周边伴有淡片状模糊影，气管支气管通畅，所有病灶均位于两肺外围胸膜下为主，且胸腔内未见积液。CT诊断右肺炎症，左下肺占位，肿瘤待排。临床以肺炎，高血压病先后予以“头孢呋辛针”(0．15q12h)、“氯唑西林针”(3q12h)“先锋必针”(2gq2h)“阿奇霉素针”(O．5qd)抗感染治疗16天。CT复查(图3A～3D)示两肺病灶范围及数目均较前有扩大增多。

为进一步确诊，行穿刺活检，肿块病理组织学检查，示隐球菌乳胶定性试验阳性，乳胶凝集定量试验：滴度(>1280)。最后诊断肺隐球菌感染。

图1 示右肺中上野斑片状模糊影及左肺下野类圆形占位

图2 (A、B肺窗，C、D纵隔窗)示右肺上叶肺野外带大片状密度增高影，边界模糊，中叶胸膜下小结节样影。左肺下叶近胸膜下圆形占位，内部密度不均，似有小空洞，肿块边缘有小毛刺

图3 (A、B肺窗，C、D纵隔窗)与图2同一病例，经抗炎治疗16天后复查，两肺病灶均有扩大，左肺下叶肿块内见有多个小空洞

【病例讨论】

肺隐球菌病(pulmonary cryptococcosis,PC)是由新型隐球菌感染引起的一种较少见的肺真菌病。因其临床表现及影像学缺乏特异性，常导致误诊，影响治疗进程。隐球菌属酵母菌，广泛分布于自然界中，存在于土壤及禽粪，在免疫功能正常情况下，一般不会引起隐球菌感染，多发生在机体免疫力低下、恶性肿瘤、糖尿病、血液病等，以及应用免疫抑制剂和长期应用抗生素等引起机体免疫功能下降，导致隐球菌感染。隐球菌病多侵犯脑和脑膜等中枢神经系统，其次是肺。肺隐球菌病是由于新型隐球菌感染引起，呈急性或慢性感染过程，可经呼吸道，消化道或皮肤粘膜侵入人体引起感染。其中以呼吸道吸入感染为主。吸入的隐球菌进入到肺外围，随之发生胸膜下感染，引起肺肉芽肿性病变和间质肺广泛浸润。虽然肺隐球菌病多发生在免疫力低下人群，但近年正常人群感染肺隐球菌病有增多趋势。应引起医务人员的重视。

本病肺部感染症状较轻，多数表现为轻微咳嗽、咳痰、发热、胸闷、乏力等，咯血少见，临床多以普通的上呼吸道感染来治疗，近1／3患者无症状。仅在体检时发现，本例患者也仅在高血压病入院后常规胸片发现肺部有病灶后，以经治疗并进一步检查才确诊。

本病影像学表现缺乏特异性，综合文献及本例病变影像可有下列表现：

①结节或肿块病变：表现为大小不等，孤立或多发结节或团块影，孤立肿块呈圆形或类圆形，可有空洞，增强扫描病灶中度强化，部分肿块呈分叶状，周边有毛刺，最容易误诊为肿瘤。多发结节大多边界清晰，易误诊为多发转移瘤；

②单发或多发斑片状肺实变影：病灶呈大叶或节段性分布，病变中间密度高。周围密度低．其内可见有空气支气管征，此类最易误诊为一般的大叶性肺炎；

③混合型病变：表现为结节、斑片、团状、大叶实变多样化病灶并存，混合型病灶若发生在上叶，易误诊为肺结核。本例患者为混合型病变，右肺多发节段性实变、两肺多发结节及左下肺团块影，表现较具特征性；

④弥漫粟粒影及间质性肺炎。伴胸水、肺门或纵隔淋巴结肿大的均为弥漫和多发型病变，提示病变为播散型，较为少见。

本例患者为混合型病变，表现大片状、结节状及团块状影。另据文献统计，影像学表现与免疫状况有一定的相关性。免疫力正常者CT影像表现以结节影常见，可单发或多发，结节影通常位于胸膜下肺外带，直径在0．5～4cm左右。而免疫损害者，影像学表现类似于炎症性征象，大多以片状渗出影为主。由于肺隐球菌病影像学表现多形性及多变性，主要为肺部结节或肿块，节段性实变及结节、团块、斑片、节段性实变多形态并存，易误诊为肺癌、结核、肺炎、转移瘤等。单发肿块除病灶周边有时出现晕征较有特征外，其余征象，如分叶状、周边有毛刺、胸膜凹陷征、空洞等，均与肺癌鉴别较难。所以影像学上误诊为肺癌最多。多发结节、团块影，需与转移瘤鉴别。转移瘤边缘较光整，一般表现为棉团状，若发现原发灶可确诊。而隐球菌病灶形态呈多样性及大小不一的特点，有一定的鉴别价值。当表现为斑片状、结节状及节段性实变时，需与肺结核、肺炎鉴别。肺炎多急性起病，临床症状较明显，血常规WBC升高。而隐球菌病影像表现重但症状轻，影像表现与临床表现不一致为其特点，且一般抗炎治疗效果差。如本病例虽经抗炎治疗后，但病灶范围不是缩小。而是扩大征象。肺结核一般有结核中毒症状，如盗汗、消瘦等，血沉增快，多位于上叶尖后段及下叶背段等特定部位，邻近肺野常有支气管播散病灶，病灶易出现纤维化、钙化等。

肺隐球菌病发病率虽然较低，但随着慢性消耗性疾病患者增多、免疫抑制剂、抗癌药，抗生素的广泛应用，导致机体免疫功能下降，以及养鹅等对鸟类接触的增多，近年该病有增多趋势。当肺内病灶呈多态、多灶、多发性，且病灶位于肺外围为主，临床症状与影像表现不一致时，应考虑到本病的可能，并及时进行多样化检查，以利于早期确诊，减步疾病的误诊。