病理科普 | 胃镜检查后为什么还要做病理活检？

随着医疗技术的发展和完善，消化内镜如常见的胃镜、十二指肠镜、小肠镜、胶囊镜和结肠镜等应用在国内越来越普及。胃镜检查，是将前端带有摄像头的内窥镜通过口腔进入消化道，顺次清晰地观察食管、胃腔、十二指肠球部及降段等操作，是目前诊断食管、胃、十二指肠疾病的主要手段，且可以发现早期消化道癌，如食管早癌、胃早癌等，实现早期诊断、早期治疗的目的。此外，还可以对上消化道出血、息肉、溃疡、异物、狭窄等病变进一步内镜治疗。

很多患者认为已经做了胃镜检查，为什么还要做病理活检，非常抗拒甚至恐慌的认为已经是癌症了。WHO数据显示，2020年我国胃癌新发病例47.9万例，死亡病例37.4万例，分别占全球胃癌新发和死亡病例的44.0%和48.6%^[1]。在我国，胃癌发病率位列恶性肿瘤发病率的第4位，死亡率的第3位，严重威胁人民群众的生命健康，成为我国重大的公共卫生问题。因此，大家难免会将病理活检与胃癌相关联而产生恐惧心理，但“谈癌色变”往往是对癌症认识不明确，只要做到早发现、早诊断、早治疗，就没有那么可怕了^[2]。

《中国癌症防治三年行动计划(2015-2017年)》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查和早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和高危人群进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径^[3]。“内镜诊断”是通过胃镜直观地看到食道和胃壁黏膜的外观形态异常，有无溃疡、息肉或糜烂出血等做出的诊断，但仅靠胃镜下肉眼观察，并不能明确是哪种具体的疾病。而“活检”就是通过一把小钳子从胃镜孔道伸入到胃里，在可疑地方取出一块或多块组织送到病理科，病理科医师再进行脱水、切片、染色并从显微镜下观察，从而确定是什么病变，最终做出“病理诊断”。今天就和大家聊聊胃镜检查和病理活检的那些事儿。

01 胃镜检查的适应症

1、存在上消化道症状(如烧心、吞咽困难、上腹痛、呕吐等)，怀疑有食管、胃、十二指肠病变，临床需要确诊者。

2、已确诊的上消化道病变，如消化性溃疡、食管癌、胃癌等疾病治疗后需要随访或观察疗效者。

3、消化道出血，病因及部位不明者。

4、影像学检查发现上消化道病变，需要明确性质者。

5、上消化道异物者。

6、需要进行内镜下治疗者，如食管胃底静脉曲张行套扎或注射硬化剂治疗，胃早癌行内镜下黏膜剥离术(ESD)等。

7、胃癌家族史及其他胃癌高危人群。

8、存在幽门螺杆菌感染，需要明确是否有胃黏膜病变者，或者需要进行幽门螺杆菌培养及药物敏感性试验以指导治疗者。

02 胃癌高危人群筛查对象

   (年龄>40岁，不论男女，有以下因素之一者)

1、来自胃癌高发地区人群；

2、既往有癌前疾病（萎缩性胃炎，胃息肉，残胃，恶性贫血等）；

3、胃癌患者一级亲属（父母、子女以及兄弟姐妹）；

4、存在其它胃癌高危因素（幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）感染、高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等）。

5、有遗传性胃癌家族史的人群，应尽早进行筛查和胃癌遗传风险评估，不受年龄限制。

根据新型胃癌筛查评分系统：（A）胃癌高危人群（17～23分），建议每年1次胃镜检查；（B）胃癌中危人群（12～16分），建议每2年1次胃镜检查；（C）胃癌低危人群（0～11分），建议每3年1次胃镜检查。

03 病理活检的意义^[4]

04 胃黏膜活检病理诊断共识^[5]

一般来说，胃病发展成胃癌，可以分为五个部分（如下图1），只要能及时发现并治疗的话，肯定是不会发展成胃癌的。但从萎缩性胃炎开始，胃黏膜出现了实质性的病变，如果不加以治疗，胃黏膜反复受损又修复，为了保护胃黏膜，胃黏膜可能会逐渐被肠道上皮所代替（肠上皮化生），继而会发展为癌前病变（上皮内瘤变），直至演变成胃癌。

图1：胃病发展图示

目前我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了外科手术治疗，5年生存率仍低于30%，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈的效果。但我国早期胃癌的诊治率低于10%^[6]，远低于日本(70%)和韩国(50%)^[7]。由于内镜检查结合病理活检是诊断胃癌的最主要检查方法，但实际工作中二者有一定的差异，这不仅与胃镜医师及病理科医师自身的业务素质及经验有关，还与胃黏膜活检取材息息相关，能否准确全面反映病变性质是重要因素。

1、 常规胃黏膜活检取材建议

建议取5块活检，2块取自距幽门2-3cm的胃窦处（1块取自胃小弯远端，另1块取自胃大弯远端），2块取自距贲门8cm处的胃体（1块取自胃小弯，1块取自胃大弯），1块取自胃角。取自不同部位的标本应该分开放置，并将部位标记清楚。

2、怀疑早期肿瘤性病变的胃黏膜活检

由于早期胃癌及高级别上皮内肿瘤目前可进行内镜下切除治疗，反复/多点活检后局部纤维组织增生粘连会给后续内镜治疗带来困难，内镜切除后标本也会因多点活检造成病理诊断困难。一般建议直径2cm以下病变取1-2块活检，直径每增加1cm可增加1块活检，最好取正常和病变交界部的黏膜，以便于病理医师对病变的诊断。当病变的边界不好确定时，可在病变中央部位活检，如必要可适当增加活检数量。

3、 倾向进展期癌的胃黏膜活检

建议在内镜下明确肿瘤区域，避开坏死部分，取材6-8块活检，以增加活检阳性率，并备HER2检测。

4、早期肿瘤性病变需确定病变范围和进展期癌需确定手术范围的活检，建议根据临床的实际需要进行多点活检。

总的来说，做活检的目的是想要知道这是什么病，是否严重，病变范围有多大。而在实际工作中，胃肠镜活检标本由于取材量较少，病理诊断受到很大的局限性，其中针对恶性肿瘤的诊断更具有挑战性。刘田田^[8]等分析慢性萎缩性胃炎(CAG)内镜诊断与病理诊断的符合率及其相关要素显示，内镜诊断626例慢性萎缩性胃炎患者，其内镜与病理诊断的符合率为47.6％，胃体和胃角萎缩的检出率比胃窦低，但肠化的检出率比胃窦高；取材数量1块的胃镜符合率为27.27％，2块胃镜符合率为45.61％，≥3块胃镜符合率为62.34％。可见取≥3块活检数，更能提高诊断的准确性。2021欧洲胃内镜学会（ESGE）指南^[9]，内镜下组织取样（推荐意见）建议对疑似幽门螺旋杆菌感染的患者进行胃窦和胃体各活检2块组织，以确定胃炎的分期。因此，内镜医师规范化活检取材，病理医师才能减少手术前后病理诊断的误差，两者紧密配合才能尽早发现癌前病变，提高内镜诊断与病理诊断的符合率。

参考文献

[1]Lei Xin,Zhaoshen Li.Utilization and quality assessment of digestive endoscopy in China: results from 5-year consecutive nationwide surveys[J].Chinese Medical Journal 2022;135(16):2003-2010.

[2] 赫捷,陈万青,李兆申,等.中国胃癌筛查与早诊早治指南（2022，北京）[J].中华肿瘤杂志, 2022, 44(7):634-666.

[3] 国家消化系统疾病临床医学研究中心.中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(草案) ( 2017,上海) [J]. Chin J Gastroenterol，2018，23(2):92-96.

[4] 中华医学会消化内镜学分会病理学协作组. 中国消化内镜活检与病理学检查规范专家共识（草案）[J].胃肠病学，2014，19(9):549-553.

[5] 中华医学会病理分会消化病理学组筹备组. 慢性胃炎及上皮性肿瘤胃黏膜活检病理诊断共识[J].中华病理学杂志，2017，46(5):289-293.

[6] Ren W，Yu J，Zhang ZM，et al．Missed diagnosis of early gastric cancer or high-grade intraepithelial neoplasia[J].World J Gastroenterol,2013,19 (13):2092-2096．

[7] Sumiyama K． Past and current trends in endoscopic diagnosis for early stage gastric cancer in Japan[J].Gastric Cancer，2017，20 (3):20-27.

[8] 刘田田,魏翠. 慢性萎缩性胃炎内镜与病理学诊断的临床分析[J].临床消化病杂志，2020，32(2)：90-94.

[9] Endoscopic tissue sampling-Part 2：Lower gastrointestinal tarct.European Society of Gastrointestinal Endoscopy（ESGS）Guideline.