肺肝样腺癌1例

患者男，70岁。2013年9月下旬因“咳嗽、咳痰伴左侧胸痛8个月”就诊我院，行全身正电子发射体层摄影(PET)/CT检查，提示左上肺代谢活跃肿物侵犯左侧纵隔胸膜及左前肋胸膜，纵隔多发淋巴结代谢活跃[范围约14.6 cm×5.9 cm，标准化摄取值(SUV)约10.9 ]，左侧胸膜多个结节代谢活跃，左侧胸腔积液，左下肺不张，余全身未见明确病灶(图1A-C，图2A-B)。

        既往史无特殊。

        个人史

        吸烟50年，20支/日，偶饮酒。

        体格检查

        美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分1分，全身浅表淋巴结未及肿大，左肺呼吸音明显减弱，右肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性音。辅助检查示，乳酸盐脱氢酶(LDH)347 U/L(参考值：109～245 U/L)，肝、肾、骨髓功能正常。

图1 化疗前后主动脉弓层面左上肺不规则形大包块动态变化。A. 基线PET全身显像图，示左肺部巨大不规则高代谢病灶;B. 基线PET/CT检查胸部CT平扫，示主动脉弓层面左上肺不规则形大包块及左侧胸腔积液;C. 基线PET与基线CT平扫融合图，示该包块代谢活跃;D. 一线第2个疗程化疗后该包块明显缩小，增强后中等强化，其内可见肿瘤血管;E.一线第4个疗程化疗后该包块较一线第2个疗程化疗后进一步缩小，增强后轻至中等强化;F. 一线第5个疗程化疗后该包块较一线第4个疗程化疗后稍增大，增强后中等强化;G. 二线第2个疗程化疗后该包块较一线第5个疗程化疗后有所缩小，增强后明显强化。H. 二线第4个疗程化疗后该包块较二线第2个疗程化疗后稍增大。I. 放疗后主该包块较二线第4个疗程化疗后大小无明显变化，坏死区增多。

图2 化疗前后左心房层面左肺不规则形大包块动态变化。A. 基线PET/CT检查胸部CT平扫，示左心房层面左肺不规则形大包块及左侧胸腔积液;B. 基线PET与胸部CT融合图，示该包块代谢活跃;C. 一线第2个疗程化疗后该包块明显缩小，增强后轻度强化;D. 一线第4个疗程化疗后该包块较一线第2个疗程化疗后进一步缩小，增强后轻度强化;E. 一线第5个疗程化疗后该包块与一线第4个疗程化疗后相似;F. 二线第2个疗程化疗后该包块较一线第5个疗程化疗后有所增大，增强后明显强化。G. 二线第4个疗程化疗后该包块较二线第2个疗程化疗后有所增大。H. 放疗后该包块较二线第4个疗程化疗后有所增大，坏死区增多。

治疗经过

入院后行左侧胸腔置管引流术，2013年10月28-31日共引流血性胸水约3000 ml，多次胸水检查均未见癌细胞。于2013年10月29日、11月21日、12月13日、2014年1月3日、1月25日行白蛋白结合型紫杉醇(400 mg、d1)+ 顺铂(40 mg、d1～3)、q3w方案化疗5个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后(2013年12月12日)复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前缩小(约9.1 cm×3.3 cm)，左侧少量胸腔积液(图1D，图2C)。第4个疗程后(2014月1月23日)复查胸部CT示左肺、左纵隔胸膜肿块较前继续缩小(约5.5 cm×4.1 cm，图1E，图2D)。第2个疗程、第4个疗程后疗效评价均为部分缓解(PR)。

肿瘤标志物变化趋势如图3。第1～4个疗程化疗后，β-HCG由63.51 mIU/ml进行性降至2.30 mIU/ml(正常)，CEA由1268 ng/ml降至136.5 ng/ml，AFP由1823 ng/ml降至1005 ng/ml后又速升至4145 ng/ml;第5个疗程后β-HCG缓慢升至4.45 mIU/ml(稍高于正常值)，CEA继续降至94.76 ng/ml，而AFP陡升至9942 ng/ml。鉴于肿瘤标志物变化不同步，CEA进行性下降，而AFP下降后又显著上升，遂于第5个疗程后(2014年2月18日)复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块较前稍增大(5.5 cm×4.6 cm，图1F，图2E)，肝门区多发较大淋巴结(最大者约1.7 cm×0.9 cm)。疗效评价为疾病进展(PD)。为明确残留肿块病理性质，2014年2月20日再次行CT引导下经皮左肺占位穿刺活检，病理为肝样腺癌，同时行多基因芯片检测，采用OncoCarta v1.0试剂盒，检测范围覆盖的19个基因、238个突变位点均未见阳性突变点;FISH检测ALK基因易位仍阴性。

2014年2月26日、3月26日、4月30日、5月29日改予贝伐珠单抗(500 mg、d1)+卡培他滨(早1500 mg、晚2000 mg、d1～14)+奥沙利铂(200 mg、d1)、q3w方案化疗4个疗程，无严重不良反应。第2个疗程后(2014年4月25日)复查胸+上腹部CT，示左肺肿块、纵隔胸膜多发肿块(范围约5.5 cm×4.6 cm)，肿块上方较前稍缩小，肿块下方较前稍增大(图1G，图2F)，肝门区多发较大淋巴结同前。颅脑MRI无异常。肿瘤标志物CEA由94.76 ng/ml进行性降至78 ng/ml，AFP由9942 ng/ml快速降至3137 ng/ml，β-HCG由4.45 mIU/ml缓慢升至6.65 mIU/ml(图3)。第4个疗程后(2014年6月26日)复查胸部CT，显示与2014年4月25日对比，左肺肿块、左纵隔胸膜多发肿块，侵犯左肺门及纵隔，病灶较前稍增大(约6.6 cm×5.7 cm);肝脏MRI示肝门区稍大淋巴结较前变化不明显。肿瘤标志物CEA由78 ng/ml升至197 ng/ml，AFP由3137 ng/ml升至3998 ng/ml，β-HCG由6.65 mIU/ml升至9.68 mIU/ml。第2个疗程、第4个疗程化疗后疗效评价均为疾病稳定(SD)。

2014年7月21日～8月8日行左肺及纵隔肿物调强放疗(41 Gy/14 f)。放疗结束后3个月(11月19日)复查颈+胸+上腹部CT，示左肺纵隔旁肿块(约8.9 cm×4.7 cm)侵犯左肺门及纵隔，其内坏死区较前增多;左肺膨胀不全，左下肺节段性不张;左侧大量胸腔积液，较前增多;心包少量积液;左下胸膜多发结节，考虑转移，较前新发;肝门区淋巴结较前相仿。CEA 154 ng/ml，AFP 5178 ng/ml，β-HCG 9.39 mIU/ml。

        图3 前后肿瘤标志物的动态变化