盘点：9月Lancet重要研究进展汇总

十一小长假精神食粮第二弹！小M整理了9月发表于Lancet的重要研究进展与大家分享。

【1】医生的职业倦怠问题，不容忽视！

医生职业倦怠，无论是对患者的护理，自身的专业素养、护理和安全，还是对于整个保健系统的运行质量来说其影响都是负面的。本研究旨在通过系统回顾和荟萃分析探究预防并减轻医生职业倦怠方法。

研究人员检索了2016年1月15日之前发表于MEDLINE，EMBASE，PsycINFO，Scopus，Web of Science，及Education Resources Information Center上的预防并减轻医生职业倦怠问题的相关文章，包括单组前后对比的研究。排除纳入医学生和非医生的医疗保健提供者的研究。提取数据进行分析。

研究最终确定了2617篇文章，其中15个随机试验（包括716名医生）和37个队列研究（包括2914名医生）。总体倦怠从54%下降到44%，情感耗竭得分从23.82下降至21.17，人格解体得分从9.05下降到8.41。高情绪耗竭从38%下降到24%，高人格解体从38%下降到34%。

文献显示，无论是基于个人的策略还是组织策略都可减少医生的职业倦怠，且这种减少的程度具有临床意义。（文章详见——Lancet：医生的职业倦怠问题，不容忽视！）


【2】类风湿性关节炎生物制剂初始治疗：利妥昔单抗or TNF抑制剂？

2016年7月，发表在《Lancet》的一项开放式标签、随机对照、非劣效性试验对二者的安全性、有效性和成本效果进行了比较。

这项开放式标签、随机对照、非劣效性试验从英国35家类风湿病部门纳入活动性、血清学抗体阳性的类风湿性关节炎患者，并且这些患者对复合疾病修饰性抗风湿药物（DMARDs）响应不完全。采用一个基于网络的随机系统，将甲氨蝶呤不耐受的患者以1：1比例随机分配至利妥划单抗或TNF抑制剂组。

患者在第1和15日时给予静脉利妥昔单抗1 g，以及26周之后如果他们对治疗有响应但有持续的疾病活动，或根据患者和风湿病学家的选择接受TNF抑制剂阿达木单抗或依那西普。在出现与药品有关的毒性作用或响应消失或没有响应的情况，患者可以转换治疗。295名患者随机分配并分别给予利妥昔单抗（n=144）或TNF抑制剂（n=151）治疗。12个月后，利妥昔单抗组患者的DAS28 ESR变化为-2.6，TNF抑制剂组的变化是-2.4，差异在预先规定的非劣效性边际-0.19范围之内。

利妥昔单抗组健康相关的成本低于TNF抑制剂组。利妥昔单抗组的144名患者中的137名（95％）和TNF抑制剂组151名患者中的143名（95％）出现不良事件。利妥昔单抗组37名患者和TNF抑制剂组26名患者发生严重不良事件，其中27例被认为可能、很可能，或与治疗绝对相关。每个组中有一名患者在研究期间死亡。

对于血清阳性且未经生物制剂治疗的的类风湿性关节炎患者，利妥昔单抗的初始治疗不劣效于TNF抑制剂，并且在12个月的治疗时间内具有成本效果优势。（文章详见——Lancet：类风湿性关节炎生物制剂初始治疗：利妥昔单抗or TNF抑制剂？）


【3】淘汰全脑放疗？肺癌多发脑转移的治疗困局

来自英国和澳大利亚的研究者开展了一项非劣效性，随机对照，Ⅲ期临床试验。2016年9月5日，这一重要研究结果在欧洲呼吸学会2016年会上公布，同时发表在Lancet杂志。

研究纳入组织学确诊为NSCLC，CT或MRI确认存在脑转移而无法行手术或立体定向放疗的患者，年龄≥18岁，曾行系统抗肿瘤治疗，能够完成每周一次电话问卷调查。共纳入患者538例，1:1随机分配进最佳支持治疗或OSC联合WBRT（20Gy/5次）。最佳支持治疗包括地塞米松，使用静滴剂量依患者症状而定。

患者的中位年龄66岁（38-85），对于接受WBRT的患者，困倦、脱发、恶心、头皮干燥或瘙痒等症报告更多，但并无证据显示两组严重不良事件发生率存在差异。两干预组患者的OS、QoL及地塞米松应用之间并无明显差异。QALYs在OSC+WBRT组为46.4天，OSC组为41.7天，两者相差4.7天＜7天。

放射肿瘤学实践面临的一项难题是缺少高质量的临床研究。在QUARTZ研究之前，还有四项有关脑转移瘤放疗的临床试验，这四项研究都是评价立体定向放疗（SRS）±WBRT治疗≤4个NSCLC脑转移。QUARTZ更进一步，将目标患者设定为无法SRS的晚期患者。遗憾的是，这5项研究没有一个能证实WBRT可以改善NSCLC患者生存，但前四项发现WBRT能够改善颅内病灶控制。（文章详见——Lancet:淘汰全脑放疗？肺癌多发脑转移的治疗困局）



【4】新型葡萄糖监测传感技术能有效预防低血糖事件

虽然，对1型糖尿病的血糖进行严格控制，可以延迟大血管和微血管糖尿病并发症的发生；但是，这就要求了更密切的血糖水平监测，避免低血糖的发生。本研究旨在评估新型葡萄糖监测传感技术 vs 自我血糖监测，能否减少1型糖尿病患者的低血糖发生率。

在这项多中心、前瞻性、非盲、随机对照试验中，我们纳入了来自23个欧洲糖尿病研究中心、血糖控制良好的1型糖尿病成人患者(HbA1c ≤58 mmol/mol [7·5%])，排除妊娠试验阳性患者。按1:1随机分为新型葡萄糖监测传感技术组（干预组）和自我血糖监测组（对照组）。

研究共招募了328名患者；筛查后，120例被随机分配到干预组，121例分配到对照组；两组分别有119例和120例的患者数据可用，对其进行了分析评估。

干预组患者的平均低血糖时间在基线时为3·38 小时/天，6个月时为2·03 小时/天；对照组患者则从基线的3·44 小时/天，变化到6个月时的3·27 小时/天；组间差异为−1·24；也就是说，干预组 vs 对照组，低血糖时间降低了38%。

研究期间没有没有设备相关的低血糖或安全问题发生。不过有10名患者报告了13例传感器相关不良事件：4例过敏（1例重度，3例中度）、1例瘙痒（轻度）、1例皮疹（轻度）、4例有传感器插入部位症状（重度）、2例红斑（1例重度，1例轻度）、1例水肿（中度）。有9名参与者报告了10例严重不良事件（干预组和对照组分别有5例），但均与设备无关。

结果表明，对于血糖控制良好的1型糖尿病成人患者，新型葡萄糖监测传感技术可以降低低血糖发生时间。在以后，需要对血糖控制欠佳患者、以及儿童患者等进行了该设备的安全性和有效性研究。（文章详见——Lancet：新型葡萄糖监测传感技术能有效预防低血糖事件）

【5】依维莫司还可以治疗癫痫？

依维莫司，哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂，已被用于伴结节性硬化症的各种良性肿瘤。我们对结节性硬化症患者进行了研究，比价依维莫司 vs 安慰剂辅助治疗难治性局灶性癫痫发作的有效性和安全性。研究中的依维莫司分为低剂量（3–7 ng/mL）和高剂量组（9–15 ng/mL）。

这项3期、随机、双盲、安慰剂对照研究，从25个国家的99个中心，纳入了2岁–65年的结节性硬化症和难治性癫痫患者，服用过一到三种抗癫痫药物。按1:1:1随机分为依维莫司低剂量组（n=117）、高剂量(n=130)组和安慰剂对照组(n=119)。根据年龄进行分层（＜6岁，6~＜12岁，12~＜18岁，≥18岁）。

依维莫司的起始剂量取决于年龄、体表面积，同时使用细胞色素3A4 / P-糖蛋白诱导剂。在6周滴定时间和12周维持期间，为了达到目标值进行剂量调整。患者或他们的照顾者在整个研究期间记录癫痫发作情况。

对照组与低剂量组相比，反应率分别为15.1%和28.2%；与高剂量组相比，高剂量组的反应率为40.0%。对照组与低剂量组相比，癫痫发作频率减少的中位数百分比分别为14.9%和29.3%；与高剂量组相比，高剂量组癫痫发作频率减少的中位数百分比为39.6%。

安慰剂组、低剂量组和高剂量组患者的3级或4级不良事件发生情况分别为13 (11%)、21 (18%)和31 (24%)名患者；严重不良事件发生情况分别为 3(3%)、16 (14%)和18 (14%)；不良事件导致停药的情况分别为2(2%)、6(5%)和4(3%)。

结果表明，对于伴结节性硬化症的难治性癫痫患者，与安慰剂相比，辅助依维莫司治疗，可显著降低癫痫发作频率，并且耐受性良好。（文章详见——Lancet：依维莫司还可以治疗癫痫？(EXIST-3)）

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