可怕！鼻腔里流出来的液体竟然是....：梅斯医侦探
2020-12-22 向日葵医学社 MedSci原创
导语：临床上遇到类似过敏性鼻炎症状却治疗无效的患者，机智的你可别忘了排除脑脊液鼻漏发生的可能哦~
导语：临床上遇到类似过敏性鼻炎症状却治疗无效的患者，机智的你可别忘了排除脑脊液鼻漏发生的可能哦~
梅斯小编 Gill
林深时见鹿，
海蓝时见鲸。
真相只有一个！
一起来探案吧，让你的临床思维up up！
以下是本期医侦探音频播报，请在WiFi下收听~流量用不完的当我没说
又是春暖花开的好时节，可对于有过敏性鼻炎的宝宝们来说，春天却总是要覆上一层灰暗的色调……
嗯，想象一下——在浪漫的桃花林中，你鼓起勇气准备向暗恋已久的TA告白。一阵微风拂来， 一股冲动难以抑制地翻涌上来，一阵排山倒海般的喷嚏和飞沫……对方卸了妆，自己也挂上了两条尴尬的“瀑布”，甜甜的恋爱变成了咸咸鼻涕╮(╯▽╰)╭
咸的倒还好，假如哪天你发现自己的鼻涕回味有点儿甜，那可就要注意了！这时候你鼻腔里流下来的可就不一定是鼻涕了！
鼻涕怎么会甜呢？从鼻孔里流下来的不是鼻涕还会是什么?！小M你又胡说八道了...冤枉啊，这是真的。本期的病例的主人公张女士同样饱受喷嚏、流清涕困扰，并一直误以为自己是过敏性鼻炎，可最后却发现……真相竟如此可怕！
“鼻炎”实在太磨人！
张女士，今年42岁，是一名普通的家庭主妇。她在4个月前，开始无明显诱因下出现鼻塞，喷嚏，随后出现左鼻流清涕，当时去医院被诊断为呼吸道感染，经对症治疗后上感症状稍好转，但流涕情况未有明显改善。后鼻塞、流涕症状持续反复，在当地医院被诊断为过敏性鼻炎，给予抗过敏等治疗也未见好转。被烦人的“鼻炎”折磨了两个月之后，张女士在家人陪同下来到某三甲医院耳鼻喉科进行了全面的检查。
流的竟是“脑脊液”？！
经过系统的问诊、查体和相关检查之后，医生叹了口气，告诉张女士：“这不是什么鼻炎，赶紧住院吧，是脑脊液鼻漏！需要手术！”听到医生的话，张女士差点吓哭了！这脑脊液好端端地怎么会从鼻孔里跑出来了呢？！
脑脊液是存在于脑室及蛛网膜下腔的一种无色透明的液体，起到保护及代谢的作用。若颅底（颅前、中或后窝）或其他部位骨质缺损、破裂则就有可能会导致脑脊液鼻漏或耳漏，使之流入鼻腔或耳腔。入鼻腔的主要表现为鼻腔间断或持续流出清亮、水样液体，早期因与血混合，液体可为淡红色。根据病因脑脊液鼻漏分为创伤性和非创伤性，后者又分为自发性、肿瘤性和先天性。临床上外伤所致的脑脊液鼻漏最为常见。长时间脑脊液鼻漏会给患者的全身健康带来不利影响，部分患者会出现局部体温升高、呼吸困难、打喷嚏、精神萎靡、食欲不振等症状，最为严重的还可能诱发低颅压和颅内感染等并发症产生。
小小“脑洞”才是元凶！
张女士有鼻腔流涕情况，之前诊断为过敏性鼻炎，长期治疗效果不佳，那么存在误诊可能性很大。其实早应该注意到，她的鼻腔流涕情况仅存在于左侧。过敏性鼻炎通常伴有连续喷嚏、鼻痒、鼻塞症状，并且具有明确的致敏原。张女士未发现特定的过敏原，抗过敏治疗后症状也无缓解。根据病史及症状，应注意排查脑脊液鼻漏的可能！
为求明确诊断，入院之后进行了一系列的检查，最后结果示：
• 鼻窦冠状位CT示：右侧筛板可疑骨折。
• 脑池造影CT冠状扫描示：左侧前颅凹底脑脊液鼻漏,漏口位于筛骨垂直板左侧，大小约12mm×10mm。
• 行全脑DSA示：右颞叶区复杂型硬脑膜动-静脉瘘，由颈内动脉颞极动脉及右颈外动脉的脑膜中动脉及脑膜副中动脉供血，主要经右侧大脑下静脉引流至横窦与乙状窦，海绵窦未显影考虑为阻塞所致。
666！大腿肌肉补“脑洞”！
明确诊断后，医生完善了术前常规检查，并请介入科会诊，排除手术禁忌证后实行了手术。在局麻下行鼻窦内窥镜下脑脊液鼻漏修补术：
1. 术中见左侧蝶筛隐窝上方鼻顶部有大量的清亮脑脊液涌出；
2. 搔刮清除瘘口周围肉芽组织，形成新鲜创面；
3. 取左侧大腿后外侧阔筋膜(约2cm×2cm),取适量的股四头肌捣碎；
4. 在内窥镜直视下将股四头肌肉沫覆盖瘘口及其周围，并将阔筋膜覆盖其上面；
5. 然后将生物蛋白胶喷洒其上，并于其外用明胶海绵填塞，再次喷洒生物蛋白胶，之后用3根碘仿纱条填塞左鼻腔。
最后手术十分顺利，术后第1～4天仍有少许清亮液体流出，第5天开始基本无液体流出，术后10天取纱条，未见左鼻有分泌物流出。
轻松鉴别“脑脊液”与“鼻涕”
轻松几步，一目了然：
1. 甜甜的还是咸咸的：
脑脊液含有450-750mg/L的葡萄糖，尝起来有点儿甜，滴到地上甚至还会引来蚂蚁。
鼻涕中无机盐含量较高，所以就是咸的啦。
2. 粘性：
鼻涕大部分是鼻黏膜杯状细胞分泌的黏蛋白 吸收水分形成的，所以粘度较高。
脑脊液中蛋白质含量远不及鼻涕，所以粘度不高。
可以通过滴在餐巾纸上观察扩散情况来分辨，一下子就散开的就是脑脊液啦。
【病例分析与讨论】
迟发性脑脊液鼻漏的原因至今尚未完全明了，多认为受伤时颅底骨板有裂隙，但无明显的硬脑膜破裂，之后颅压受脉搏和呼吸波的影响，硬脑膜逐渐疝入骨折裂隙内，久之硬脑膜纤维逐渐破裂，形成小孔，而发生脑脊液鼻漏。另一原因是受伤时血块将破裂的硬脑膜和骨壁暂时封闭，后来血块分解吸收，致脑脊液自鼻腔流出。自发性脑脊液鼻漏较少见，女性多于男性，40岁左右最常见，多在咳嗽喷嚏或高度紧张后突然出现。本例因感冒后打喷嚏，鼻部不适，并有清水样分泌物，临床误诊为过敏性鼻炎，长期对症治疗，效果不佳。脑脊液鼻漏误诊为过敏性鼻炎的原因是均有清水样鼻涕，头部不适。不同点是脑脊液鼻漏是不明原因持续性单侧清水样鼻涕，与体位有关，低头用力或压迫静脉等情况下流量增多，清涕滴在纱布上可见中心呈红色而周边清澈，或鼻孔流出的无色液体干燥后不成痂状，鼻内镜检查有时可见液体从鼻顶部流出，鼻腔黏膜未见异常，渗液生化检查：葡萄糖定量分析大于1.7mmol/L，免疫固定法可查有β2载铁蛋白，抗过敏药物治疗无效。
过敏性鼻炎是对某种物质过敏引起的，双侧鼻腔大量清水样鼻涕，鼻痒、打喷嚏、嗅觉减退，与体位无关；鼻腔检查双侧鼻腔黏膜苍白、充血或浅蓝色并明显水肿，中鼻甲水肿或息肉样变，抗过敏药物治疗症状减轻或明显好转。
看到这里，你是不是有点害怕了？流个“鼻涕”还有这种风险？
哈哈，虽然听上去有点恐怖，但目前脑脊液鼻漏的治疗手段也较为成熟。所以，即便真的不幸“漏了”，也别太惊慌，赶紧去正规医院诊治就好。
总而言之，这两种疾病既有相似也有区别，但疾病发展复杂，除典型症状外，个人对疾病反应程度及发展阶段不完全一致，若不认真检查、辨别，极易造成误诊、漏诊。
临床上遇到类似过敏性鼻炎症状却治疗无效的患者，机智的你可别忘了排除脑脊液鼻漏发生的可能哦~
来源：梅斯医学
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