盘点：近期急性心肌梗死研究亮点一览
2016-10-19 MedSci MedSci原创
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。那么关于急性心肌梗死近期又有哪些最新研究进展，梅斯医学小编为大家
急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。本病在欧美最常见，美国每年约有150万人发生心肌梗死。中国近年来呈明显上升趋势，每年新发至少50万，现患至少200万。那么关于急性心肌梗死近期又有哪些最新研究进展，梅斯医学小编为大家盘点。
【1】Circulation：体力消耗，愤怒和情绪不安都会引发急性心肌梗死
据报道，体力消耗，愤怒和情绪不安会引发急性心肌梗死（AMI）。在INTERHEART研究中，研究人员探讨了剧烈的身体活动和愤怒或情绪不安与AMI的触发关联，以量化这些潜在触发因素在大型国际人群中的重要性。
INTERHEART是一项第一次在52个国家中开展的AMI病例对照研究。该分析仅包括了AMI病例，并使用病例交叉法来估计在触发后1小时内发生的AMI的比值比。
在12461例AMI患者中，在发病期（症状出现前1小时），13.6％的患者（n=1650）从事过体力活动，14.4％的患者（n=1752）出现生气或情绪不安。在发病期间体力活动增加了发生AMI的可能性（比值比，2.31; 99％置信区间[CI]，1.96-2.72），人群归因风险度为7.7％（99％CI，6.3-8.8）。在发病期间愤怒或情绪不安也增加了发生AMI的可能性（比值比，2.44; 99％CI，2.06-2.89），人群归因风险度为8.5％（99％CI，7.0-9.6）。地理区域，心血管疾病史，心血管风险因素负担，心血管预防药物，或发生AMI的时间对该影响没有效应修饰作用。在发病期间体力活动和愤怒或情绪不安进一步增加了发生AMI的可能性（比值比，3.05; 99％CI，2.29-4.07; 相互作用P<0.001）。
在世界范围内，男性和女性中，所有的年龄段，剧烈体力活动和愤怒或情绪不安是发生第一次AMI的触发因素，并且没有显著的效应修饰。（文章详见--Circulation：体力消耗，愤怒和情绪不安都会引发急性心肌梗死）
【2】Ann Surg：血管术前心脏咨询对围手术期心肌梗死的影响研究
大血管手术前进行医疗咨询，可以减少围手术期的风险。尽管术前咨询有好处，但专门的主要血管手术的术前心脏咨询的效果相关证据是缺乏的。
患者和临床数据来自于2012年1月到2014年12月的全州血管手术登记处。使用修改后的心脏风险指数类别对患者风险分层，比较接受和未接受术前心脏咨询患者的poMI差异。然后，采用Logistic回归分析，比较不同术前心脏病咨询率的医院其poMI发生率。
我们的研究人群包括5191例接受开放性外周动脉旁路术患者(n = 3037)、开放性腹主动脉瘤修复患者(n = 332)或血管瘤修复患者(n = 1822)。使用修改后的心脏风险指数类别对患者风险分层后，术前心脏咨询和poMI之间没有关联。不同医院的术前心脏病咨询率差异很大术前心脏病咨询率。高的术前心脏病咨询率医院（>66%）与其他医院相比，poMI发生率更低（OR, 0.52; CI: 0.28-0.98; P <0.05）。这些医院的各种医疗专业的咨询率也更大。
不同医院的血管外科术前心脏咨询率差异很大，对poMI的影响主要是医院层面，与患者关系不大。（文章详见--Ann Surg：血管术前心脏咨询对围手术期心肌梗死的影响研究）
【3】Am J Med：急性心肌梗死发病率研究
研究者对心血管研究网络中的13个美国健康计划中≥25岁成年人的急性心肌梗死住院趋势进行了评估。从2000年到2008年，根据ICD-9编码识别总体急性心肌梗死、ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高性心肌梗死发病率。校正年龄、性别等混杂因素后，使用直接调整的2000年美国人口普查数据，计算每100000人年中的心肌梗死发生率。
数据显示，在2000年和2008年之间，我们确定了125435例急性心肌梗死住院事件。校正年龄、性别后，急性心肌梗死发生率每年下降3.8%，从2000年的230.5到2008年的168.6（/100000人年）。ST段抬高性心肌梗死发生率每年下降8.7%，从2000年的104.3到2008年的51.7。非ST段抬高性心肌梗死发生率从2000年的126.1增加到2004年的129.4，然后又下降到2008年的116.8。年龄和性别特异性的发病率模式相似，女性ST段抬高性心肌梗死发生率的下降幅度超过男性。与2000年相比，2008年的女性ST段抬高性心肌梗死发生率发生率下降了61%，男性下降48%。
结果表明，在大型、多样性、多中心、基于社区的参保人群中，急性心肌梗死住院发生率呈下降趋势，尤其是更严重的ST段抬高性心肌梗死；后者的下降更多见于女性。（文章详见--Am J Med：急性心肌梗死发病率研究）
【4】NEJM：急性心肌梗死后要想活得长久，医院选择很重要
研究人员分析了心血管协作项目的数据，该研究在1994年和1996年进行，有17年的随访时间，是一项关于因急性心肌梗死住院患者的研究。研究人员根据病例的严重程度将医院分为五个层次。在每一种分层中，研究人员都比较了高水平医院患者和低水平医院患者的预期寿命。医院性能通过30天风险标准化死亡率五分位数进行定义。Cox比例风险模型用于计算预期寿命。
该研究共包括119735例急性心肌梗死患者，这些患者来自于1824家医院。在每一种分层情况下，每个风险标准化死亡率五分位数中住院患者的生存曲线在前30天中都是分开的，然后在17年的随访过程中保持平行。估计的预期寿命随着医院风险标准化死亡率五分位数的增加而下降。平均而言，高水平医院治疗的患者比低水平医院的患者寿命要长0.74至1.14年。当30天幸存者被单独进行检查时，所有医院风险标准化死亡率五分位数未调整或经过调整的预期寿命无显著差异。
在这项研究中，急性心肌梗死患者住进高水平医院后比住进低水平医院有更长的预期寿命。这种生存获益发生在前30天，此后长期持续。（文章详见--NEJM：急性心肌梗死后要想活得长久，医院选择很重要）
【5】Heart：高龄老人ST段抬高型心肌梗死能否经皮冠状动脉介入治疗？
近日，在心脏病领域权威杂志《Heart》上发表了来自法国巴黎心血管研究所的Thibaut
Petroni医生及其研究团队的文章，旨在评估九十多岁的ST段抬高型心肌梗死老年患者经皮冠状动脉介入治疗预后。
研究者在2006年至2013年之间在五个国际性大型医疗中心进行了一项多中心回顾性研究，纳入了145例连续住院的九旬ST段抬高型心肌梗死患者，并进行经皮冠状动脉介入治疗。研究者收集了研究对象人口学、临床和手术数据，评估了经皮冠状动脉介入治疗高龄患者术后6个月和1年内严重的临床事件发生率和死亡率。
研究者发现患者入院时发生心源性休克占21%，从发病到球囊扩张的时间中位数为3.7（2.4–5.6）小时，60%患者手术经桡动脉途径进行，86%患者的罪犯血管进行血运重建获得成功。4%的患者中观察到主要或临床相关的出血，术后左室射血分数的中位数为41.5%（32 – 50%），住院死亡率为24%，患者6个月和1年生存率分别为和61%和53%。
研究结果表明梗死相关动脉再灌注较高，并且术后1年存活率为53%。这些提示九旬ST段抬高型心肌梗死患者直接进行经皮冠状动脉介入治疗是可行的，经皮冠状动脉介入治疗是可以为高龄急性心肌梗死老人提供治疗选择的。（文章详见--Heart：高龄老人ST段抬高型心肌梗死能否经皮冠状动脉介入治疗？）
【6】J Intern Med：体重变化对心衰和急性心肌梗死风险有什么影响（HUNT）
研究人员进行了一项以人群为基础的前瞻性队列研究，纳入了26 097名社区居民，进行了长达11.4年的随访，对参与者的心血管危险因素及常见慢性疾病进行检测。在1995至1997年，测量基线体重和身高。
校正最近一次BMI测量值之后，平均BMI与急性心肌梗死之间的的关联变得较弱，但是，这个校正对平均BMI和心衰之间的关联影响有限。比如，基线BMI ≥35 kg/m2的参与者与BMI在18.5到24之间的参与者相比，多因素校正后的急性心肌梗死风险从1.75（95% CI 1.04–2.95）下降到1.32 (0.73–2.40)；对于心衰的风险则是从3.12 (1.85–5.27) 降到2.95 (1.53–5.71)。
体重变化和急性心肌梗死、心衰风险之间存在U形关系，体重越稳定，风险越低。
结果表明，随着时间推移，持续的超重或肥胖会增加心衰风险，即使校正最近期BMI值后，联系仍强烈。对于急性心肌梗死风险，最近一次BMI值就显得十分重要。体重变化同样会增加急性心肌梗死和心衰的风险。我们的研究结果表明，随着全球性的肥胖流行，可能会增加心衰发生率。（文章详见--J Intern Med：体重变化对心衰和急性心肌梗死风险有什么影响（HUNT））
【7】Circulation：基于肌钙蛋白浓度的ESC快速评估算法，对排除或诊断急性心肌梗死的效果如何？
欧洲心脏病学会（ESC）新指南指出，急诊部门（ED）不管是纳入还是排除急性心肌梗死（AMI），应该基于高敏肌钙蛋白的评估算法，而标本的取样时间应该为0小时和1小时。ED医师需要高灵敏度以排除AMI诊断，心脏病学医生则要让假阳性率最小化。
我们在澳大利亚和加拿大进行了研究，对表现为胸痛、可疑急性冠状动脉综合征患者肌钙蛋白浓度进行了检测，使用的是高灵敏度肌钙蛋白I(hs-cTnI)和T(hs-cTnT)试验。AMI的预后由至少两名医生进行独立的判断。
研究纳入了2222例有一系列hs-cTnT和hs-cTnI测量值的患者，hs-cTnT算法排除了1425 (64.1%)例患者，敏感度为97.1% (95%CI: 94.0% to 98.8%)，纳入了292 (13.1%)例患者，PPV为63.4% (57.5% to 68.9%))。 hs-cTnI算法排除了1205 (54.2%)例患者，敏感度为98.8% (96.4% to 99.7%))，纳入了310 (14.0%)例患者，PPV为68.1% (62.6% to 73.2%)。
数据表明，根据0/1小时hs-cTn浓度的ESC快速评估算法，对于ED医生排除AMI方面，敏感性尚有点不足。这些算法可能有助于需要加急管理的患者。但是基于两种肌钙蛋白的快速评估算法，其PPV是有限的。（文章详见--Circulation：基于肌钙蛋白浓度的ESC快速评估算法，对排除或诊断急性心肌梗死的效果如何？）
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