病例分享：初诊且病情较重的T2DM患者，降糖方案如何选？
2018-11-14 韩文霞 卡路里 中国医学论坛报
很多糖尿病防治意识不足的患者，在初诊2型糖尿病时已处于较为严重的疾病阶段，甚至出现相关并发症。对于该类患者，临床可能需要给予胰岛素强化治疗，同时辅以口服降糖药物。口服降糖药种类繁多，如何在综合考虑降糖疗效与安全性、耐受性的同时，为患者制定个体化的降糖方案，是内分泌科临床医生都需要掌握的技能。
很多糖尿病防治意识不足的患者，在初诊2型糖尿病时已处于较为严重的疾病阶段，甚至出现相关并发症。对于该类患者，临床可能需要给予胰岛素强化治疗，同时辅以口服降糖药物。口服降糖药种类繁多，如何在综合考虑降糖疗效与安全性、耐受性的同时，为患者制定个体化的降糖方案，是内分泌科临床医生都需要掌握的技能。
本期分享一例初诊且病情较重的患者其降糖方案的调整过程，希望给临床医生带来启发与思考。
病例提供者：山东省立医院 韩文霞
简要病史
1. 患者女性，53岁，因口干、多饮、多尿3年，体重下降2月来诊。
2. 患者3年前无明显诱因出现口干、多饮、多尿，无体重下降，未予重视，未行治疗；2年前出现手指麻木，双足发凉，无脚踩棉感，未予重视，未行治疗；1年前出现视物模糊，尿中无泡沫，于当地医院测空腹血糖（FPG）15.52 mmol/L，餐后2小时血糖（2hPG）22 mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）12.4%，诊断为2型糖尿病。给予二甲双胍500 mg tid po+门冬胰岛素30早12 IU 晚10 IU餐前皮下注射控制血糖，同时配合饮食运动辅助控制血糖，平时监测FPG在7-9 mmol/L左右，餐后血糖（PPG）在8-12 mmol/L左右。
3. 2月前患者自觉体重下降，2月内体重下降10 kg，无口干、多饮、多尿，视物模糊，手指麻木，双足发凉，无脚踩棉感，来我科就诊，测随机血糖11.4 mmol/L，门诊以“糖尿病(糖尿病视网膜病变？)”收住入院。
4. 无糖尿病家族史。
体格检查
身高 158 cm，体重 64 kg，BMI 25.6 kg/m2，体温 36.5℃，血压 127/83 mmHg，脉搏 80次/分，呼吸 20次/分；心肺查体无异常，双足背动脉搏动减弱，双巴氏征（-）。
辅助检查
入院前检查结果：
2018-04眼底检查：双眼视网膜动脉硬化I°。血常规、凝血系列、肝肾功、甲功均正常。
入院后检查结果：
双下肢血管彩超：双下肢动静脉未见明显异常；
腹部彩超：轻度脂肪肝；
甲状腺彩超：结节性甲状腺肿；
肝功、肾功、血脂无异常。
2型糖尿病 （糖尿病视网膜病变）
脂肪肝
甲状腺结节
患者特点
2. 糖尿病史3年，病程不长，并发症较少。
3. 该患者治疗前HbA1c 12.4%，启用胰岛素治疗后FPG在7-9 mmol/L，PPG在8-12 mmol/L。
4. 根据患者入院检查结果，调整降糖方案，在防治低血糖发生的同时，尽量控制血糖在目标范围内。
治疗方案调整及治疗效果
饮食与运动指导
降糖方案调整为：
门冬胰岛素30早12 IU 晚10 IU+二甲双胍500 mg tid po+阿卡波糖0.05 g tid po控制血糖。用药1天后出现胃肠道不适，不能耐受，故调整方案为：门冬胰岛素30早12 IU晚10 IU+二甲双胍500 mg tid po+西格列汀100 mg qd po控制血糖。
调整后的血糖如下：
治疗分析
1. 根据指南推荐，给予该患者胰岛素强化治疗方案
中国2型糖尿病防治指南指出：新诊断2型糖尿病患者HbA1c≥9.0%或FPG≥11.1 mmol/L，启用胰岛素强化治疗方案：基础+餐时胰岛素或预混胰岛素每日2-3次注射或持续皮下胰岛素输注（CSII）。
2. 口服降糖药物中，西格列汀单药或联合二甲双胍降糖疗效确切
一项研究在中国、印度、韩国饮食和运动血糖控制不充分的2型糖尿病患者中评估了西格列汀100 mg/d治疗18周的有效性与安全性。结果显示：与安慰剂相比，18周的西格列汀治疗可显著降低HbA1c达1.0%，降低FPG 1.7 mmol/L，PPG 3.1 mmol/L，并能显著改善β细胞功能。
一项随机、双盲研究纳入395例二甲双胍单药治疗不能充分控制血糖的2型糖尿病患者，加用西格列汀100 mg qd连续治疗24周，血糖控制（HbA1c、FPG、PPG）得到明显改善且耐受性良好。
图片来源：Yang W,et al.Journal of diabetes,2012,4(3):227-237.
3. 该患者阿卡波糖不耐受，换用西格列汀后疗效与安全性均改善
研究显示，单用二甲双胍12周以上血糖不达标者加用西格列汀比加用阿卡波糖HbA1c下降更显著。同时，与阿卡波糖相比，西格列汀胃肠道不良反应显著更低。
4. 胰岛素强化方案联合西格列汀，降糖疗效可进一步增强
一项来自中国28个中心的随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，纳入467例固定剂量的胰岛素（±二甲双胍）血糖控制不佳的2型糖尿病患者（HbA1c≥7.5%且≤11%），患者接受2周单盲、安慰剂导入期后，随机1:1分配至西格列汀或安慰剂组治疗24周，结果显示：与安慰剂相比，西格列汀组HbA1c、PPG显著降低。
病例小结
1. 糖尿病患者控制饮食、适当运动非常重要，糖尿病是一种慢性进展性疾病，需要长期控制血糖，才能延缓并发症的进展。
2. 在固定剂量胰岛素注射的基础上加用西格列汀控制血糖疗效良好，可降低HbA1c、PPG。
3. 与二甲双胍联合阿卡波糖相比，对胃肠道不耐受的患者，二甲双胍联合西格列汀胃肠道耐受性更好，患者依从性更高，是较为理想的选择。该患者加用阿卡波糖1天后出现较严重的胃肠道不适，故停用阿卡波糖，改为西格列汀。
专家点评
周新丽教授
山东省立医院内分泌科副主任、主任医师，医学博士，山东大学博士生导师，美国密苏里大学高级访问学者，第三届“山东省立医院集团十佳青年医师”，中华医学会糖尿病学分会第六/七届委员会青年委员、1型糖尿病学组委员，中华医学会内分泌学分会糖尿病学组、肝病与代谢学组、高尿酸学组委员，山东省医学会糖尿病学专业委员会副主任委员，山东省老年医学学会内分泌专业委员会副主任委员，国家自然基金评审专家，《中华糖尿病杂志》通讯编委，发表核心期刊及SCI论文30余篇。
患者为中年女性，因“口干、多饮、多尿3年，体重下降2月”入院。患者3年前开始出现多饮、多尿等糖尿病相关症状，但未行诊治。2年前开始出现手指麻木，双足发凉，提示患者可能出现了糖尿病周围神经、血管病变。1年前出现视物模糊，提示患者可能出现了糖尿病眼病。1年前诊断2型糖尿病时患者的血糖、HbA1c水平明显增高，提示患者当时的胰腺功能比较差。经过生活方式干预、胰岛素联合二甲双胍的治疗，血糖水平逐渐改善，但FPG、PPG仍然偏高。入院后完善了糖尿病及其并发症相关检查，因患者体型超重、血糖控制不理想，入院后在原来控制血糖方案的基础上又联合了阿卡波糖治疗。后来，因为患者出现了胃肠道的不良反应，用西格列汀代替了阿卡波糖，患者的血糖很快趋于理想水平。
西格列汀属于二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂，通过促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌双重作用调控血糖，其优点是安全性好，无明显的胃肠道反应，低血糖及体重增加的不良反应发生率低。每天1次用药，患者服用方便，依从性好。西格列汀联合二甲双胍和胰岛素治疗，覆盖了糖尿病的多个核心病理环节，这些药物作用机制互补，降糖更为全面，并且能减少血糖的波动，使2型糖尿病患者获得更多的益处。
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