医美盘点：玻尿酸溶解酶的那些事儿

Hey guys，根据填充剂在组织中的寿命，可将其分为三大类，而这又取决于它们的结构和构成：（1）临时的，持续不到18个月；（2）半永久的，持续超过18个月；（3）长期的，持续超过24个月。人们普遍认为，永久填充剂是不可生物降解和不可逆的，因此，炎症过程的并发症更可能发生在永久填充剂。过去20年来，尽管皮肤填充剂的使用引起了大量并发症，包括结节形成、错误层次注射、迁移、感染和血管栓塞，但这种填充剂仍然很受欢迎。透明质酸 （HA） 填充剂是临时或半永久性的，并且仍然是最常用的填充剂类型。玻尿酸酶在逆转HA凝胶并发症中的容易性和有效性有助于这种填充剂的流行。在高频超声 （HFUS） 引导下进行玻尿酸酶注射是软组织增强领域的一项最新进展，可以提高治疗的准确性和功效，从而最大限度地提高治疗效果。

尽管如此，在美学中还是有少量精心设计的玻尿酸酶注射随机对照试验（RCTS）。只有 5 个 RCTS 评估了玻尿酸酶在去除不复杂的 HA 结节方面的有效性。剂量建议通常基于当局的建议和专家小组的评估。本次综述的目的是讨论玻尿酸酶注射的美容应用，并提供最新的剂量建议评估，包括剂量（国际单位[iu]）、治疗疗程和增量剂量调整（滴定）。

方法

作者已经完成了叙述性综述，因为由于有关这一广泛主题的文章高度异质性，系统综述是不可行的。作者从一开始就搜索了 PubMed 和 Google Scholar 数据库，寻找有关玻尿酸酶疗法治疗填充并发症的文章。并发症是一种不良反应，强调填充手术与不良结果或事件之间的直接因果关系。搜索中的关键术语包括"并发症或不良事件"、"安全"、"预防"、"管理或治疗或干预"、"透明质酸酶"和"填充剂"。作者用"反应"、"肉芽肿"、"结节"、"感染或生物膜"、"血管栓塞或血管损伤"和"皮肤坏死"等术语分别进行了重要并发症的研究。在填充过程中使用超声波（关键术语"超声波"）进行了单独的搜索。作者搜索了相关文章的参考清单。作者包括专家意见、小组建议和专业机构指导。

结果和讨论

主要调查结果

作者会检讨出版物有关玻尿酸酶的调查结果，可用产品，重建及储存，剂量考虑因素，皮肤预测试，用于治疗填充并发症[类型，以及 Hyal 治疗的局限性。

玻尿酸酶的作用

玻尿酸酶是一种内糖苷酶，能使HA脱聚，从而使其降解为单糖，其方法是通过与LO-4的联系将六糖-1中的二糖水解为单糖；然而，它也在某种程度上分解结缔组织中的其他多糖。在人体内，有存在这6种不同的玻尿酸酶（HYAL-1， -2， -3， -4， HYALP1，和PH-20）。玻尿酸酶起效立竿见影，半衰期为2分钟，作用持续时间为24至48小时。然而，它的有效期较长，这可能与需要较低数量的IU才能产生临床上重要的效果这一事实有关；因此，即使在玻尿酸酶大部分已经代谢的情况下，其作用仍在继续。值得称赞的是，玻尿酸酶打破了 HA 填充剂中的交联，其行为类似于皮肤中的天然 HA，其半衰期为 24 至 48 小时。玻尿酸酶溶解天然 HA，但身体会在 15-20 小时内恢复天然HA；因此，玻尿酸酶对皮肤质量不会产生有害的长期影响。

玻尿酸酶还是一种组织渗透性调节剂，可作为皮下输液的佐剂，以实现水合作用、增加麻醉剂等其他注射药物的分散和吸收，以及在皮下尿路造影中作为佐剂，以改善不透射线药物的吸收。玻尿酸酶在美学中被用于标签外。

可用的玻尿酸酶

玻尿酸酶来源于哺乳动物（从睾丸中获得）、钩虫或水蛭以及微生物。动物源 Hyals 已在临床使用近 80 年。目前可用的玻尿酸酶要么是动物来源的，要么是人类重组的（表1）。FDA批准的 玻尿酸酶包括牛 （Amphadase）、绵羊 （Vitrase） 产品和重组人 （Hynex） 产品。尽管如此，在许多国家，只有 1 种 Hyal 类型可用——德国的 Hylase“Desau”和英国的“Hyalase”，需要重新配制（产品应在 6 小时内使用）。重组人源化玻尿酸酶的纯度比某些牛制剂高 100 倍。重组型被认为比免疫原性更强的动物源性产品过敏反应发生率更低，但缺乏长期数据。

表 1.一些市售玻尿酸酶产品

重建和储存

在抑菌性生理盐水中，玻尿酸酶被重组，注射后的疼痛比水轻，并具有额外的麻醉作用。抗菌生理盐水含有苯醇，防止细菌污染。在重建过程中应使用无菌技术。应轻轻旋转或混合小瓶，以溶解的透明质粉在盐水和避免剧烈震动防止泡沫。稀释剂的用量视乎治疗的指征和面积而定，在临床实践中，稀释剂的范围为1至10毫升。如果注入少量的透明质单位，则需要增加稀释剂的用量或随后稀释一小部分再造的玻尿酸酶。这些作者将1500IU透明质（透明质酶）在1毫升的抗菌盐水中重组，然后稀释透明质产品的组分，以达到理想的单位数每0.1毫升。

有一个理论概念，即使用较低的稀释（较高的透明质浓度）可能会产生更有针对性的效果，特别是在针对结节等特定区域时。

虽然理论上较低的稀释度可能会导致更局部的效果，但平衡这一点与玻尿酸酶填充剂过度降解的风险至关重要，这可能导致填充剂程序的美观效果完全丧失。

一些作者建议用利多卡因稀释玻尿酸酶以减轻血管栓塞时的疼痛。然而，这一观点并未获得广泛支持，因为玻尿酸酶的酶促作用可能会受到pH值的影响，而低利多卡因浓度的pH值对于玻尿酸酶来说并不理想。此外，还有广泛的，增加的全身麻醉吸收和潜在的并发症的风险。没有证据支持使用利多卡因，不管有没有肾上腺素，溶剂以减少淤青。在一份报告中，一名患者在双侧眼眶下区域出现软蓝结节后巨核填充剂。病变用75IU透明质治疗（1毫升1%利多卡因加肾上腺素重组）；利多卡因加肾上腺素用于减少淤青，但无效。

有些玻尿酸酶应存放于低温（2°C-8°C），以长期维持产品的品质。玻璃瓶应存放在冰箱内而不打开。如果透明质储存在室温（25℃）下，稳定性只保证12个月。提供商应遵循产品存储指南。本品配制后应立即注射。

玻尿酸酶的用量

注意事项

所需的玻尿酸酶剂量取决于适应症（紧急并发症与非紧急并发症）、位置、体积、待溶解HAG的物理特性以及患者因素。使用玻尿酸酶通常涉及到滴定法，在那里医生评估每一次注射后的反应。建议对透明质的剂量进行增量调整----小剂量和逐步的方法可进行微调，尽量减少填充剂过度降解的风险。

血管并发症需要比非紧急情况更大的剂量（过度矫正、错位和炎症反应）。较薄的皮肤（例如下眼睑和眶下区域）应使用较低剂量的玻尿酸酶进行治疗。更大的填充剂体积、更大的颗粒尺寸、更高的填充剂浓度、更高的交联量和更高的G-值有助于提高填充剂的耐久性，需要更高的玻尿酸酶剂量进行溶解。此外，单相（没有明显的微粒）HA制剂比双相（悬浮在凝胶中的颗粒）更耐降解。

HA填充剂的物理特性

HA填充剂具有不同的物理性质，以时间和剂量依赖的方式影响其降解。在一项用重组人源化玻尿酸酶溶解HA的体内研究中，Juvederm Ultra和Restylane-L比Juvederm Voluma需要更少的剂量。因此，Juvéderm Voluma可能需要重复注射玻尿酸酶才能完全逆转。

Rao等人的一项研究显示，Restylane耗散最多，而Belotero是最耐降解的。作者表明，Vitrase 和Hylenex的反应相似，表明这些玻尿酸酶可以互换使用。然而，随后的一项研究表明，Belotero降解最快，而Juvéderm Voluma和Restylane-Lyft降解最慢，作者的结论是，高浓度的HA、更大的颗粒尺寸和增强的交联增强了填充剂的耐久性。琼斯等人发现显示Restylane和Prevelle（MentorCorp）对绵羊玻尿酸酶表现出比Juvederm Ultra更高的敏感性，并有助于Juvederm Ultra对较高HA含量和交联水平的降解抗性。

药物相互作用

应考虑玻尿酸酶的药物相互作用。水杨酸盐、抗炎药、可的松、草药、肝素、维生素C、雌激素和抗组胺药使组织对玻尿酸酶产生抵抗力。在这种情况下，应该考虑高剂量或反复注射。因此，在注射透明质之前有一个彻底的药物史是极其重要的。

非紧急并发症的剂量建议

关于剂量，没有公认的标准化指南。然而，治疗简单结节的经验法则是5iu玻尿酸酶对应0.1mL的HAG 20mg/mL。在Zhang-Nunes等人的研究中发现，交联填充剂（JuvédermVoluma，20mg/mL）需要更高的玻尿酸酶剂量才能溶解，即每0.2mL填充剂需要超过20iu玻尿酸酶。在另一项研究中，交联、高内聚HA填充剂的体内降解需要30iu玻尿酸酶。伍德沃德等人建议30iu溶解0.1mL。然而，一项研究表明，使用20或40iu玻尿酸酶降解0.2mL各种填充剂（4-6mgHA）之间没有统计学差异。阿拉姆等人表明，虽然小剂量的玻尿酸酶（1.5-9IU）可以去除HA填充剂，但稍高的剂量通常会导致更快的消退。

用于逆转过度矫正的玻尿酸酶剂量取决于填充剂的位置和数量，在这种情况下，可以在鼻腔或口周区域注射15-30iu，在眶周区域注射3-4.5iu，在眶下区域注射10-15iu，在眶下区域注射1.5iu。然而，即使较低的玻尿酸酶剂量也可能有效逆转过度的增强。耐药性更强的HAG需要更高的玻尿酸酶剂量进行重复注射。

皮肤预测试

正如下面“局限性”部分所详述的，对玻尿酸酶的过敏反应在美学领域并不常见；它们主要是在眼科实践中球周注射的病例中报道的。因此，在血管栓塞等紧急情况下无需进行预测试，因为延迟治疗干预的风险超过了预测试的潜在益处。然而，需要床边提供肾上腺素。在治疗玻尿酸的非紧急并发症（例如过度矫正、浅表植入或炎症反应）时，皮肤预测试被认为是可选的。重组玻尿酸酶不需要预先测试，但可以考虑对绵羊、牛或复合玻尿酸酶进行预先测试。

测试包括皮内注射0.02-0.05mL玻尿酸酶（以达到5毫米的水泡），然后在5分钟内观察局部风团和耀斑情况。如果这种反应持续20-30分钟，则为阳性。对于预测试的最佳玻尿酸酶剂量或浓度缺乏一致性。已选择剂量5-16iu，较高剂量的支持者表明较低剂量可能不可靠，因为该药物会引起刺激反应，可能被误解为过敏。

在注射禽类动物之前，应检查是否可能或是否与蜜蜂和黄蜂的刺伤有关；这些过敏会造成重大的交叉反应风险。对蜜蜂和黄蜂刺伤过敏的患者使用透明质没有标准的预防措施。对于非紧急的填充并发症，当存在对蜜蜂或黄蜂蜇伤的大范围局部反应或过敏反应史时，建议由过敏症专科医生进行皮内测试。在此类患者出现需要玻尿酸酶的紧急并发症时，应权衡不进行皮肤预测试的风险和益处。

管理填充并发症

概述

本节回顾了选择性使用透明质治疗并发症的情况，如Tyndall效应、因高血压填充剂过度纠正或错误放置而引起的非炎症结节、炎症结节、对高血压填充剂过敏或免疫反应（表2）。它还详细说明了在管理血管阻塞，以防止组织坏死和眼周动脉栓塞失明的紧急使用。作者讨论了对这些并发症的透明质剂量，并介绍了作者在透明质治疗中的经验。

表2

丁达尔效应

当颗粒物HA填充剂被过于肤浅地注入时，可能会产生蓝色变色（Tyndall效应），并可能持续很长时间。30-75IU的治疗可以有效——如果需要降解少量HA，则可以使用较小的数量（10-20iu）。这通常会导致并发症在24小时内完全解决，尽管偶尔可能需要第二次玻尿酸酶治疗。提供者的重点是降解表面注射的填充剂。此外，玻尿酸酶剂量取决于患者是否要求完全去除填充剂或仅消除丁达尔效应。医生应在3-4天内跟进患者，以检查是否需要额外的补充注射。玻尿酸酶可在任何时候使用，并在首次注射后63个月有效。

无炎症结节

无炎症结节通常是坚固的，感觉到它的存在，并趋于无痛。它们通常与发红或明显变色无关。他们的发病率不详.非炎症结节是由过度校正、填充剂错置或迁移（图1和2）。HFUS成像是识别填充剂、评估其大小并排除软组织肿瘤的一线工具。它也可能有助于识别严重的远距离填充剂迁移。如果疼痛、美学上令人烦恼，或与长期水肿相关（即中面部水肿4周），则需要治疗非炎症性结节。通过直接渗透可见或可触的HA聚集，将透明质运送到皮肤和皮下组织。建议按摩，使酶与透明质酸混合，促进填充剂降解。可以用低剂量（即5-15iu玻尿酸酶）治疗，并在1周内重新评估。然而，据报道更高剂量（高达150iu）是有效的。如上所述，在决定注射剂量时应考虑要溶解的填充剂的体积和性质。一项前瞻性试验包括8名参与者，他们接受3次0.2mLHA注射，3-5天后每个部位注射10、20或30iu玻尿酸酶。玻尿酸酶剂量之间没有差异。然而，该研究受到规模较小的限制，并且不包括较高剂量的玻尿酸酶（即>50iu）。

图1.（A）在上唇朱红处错置HA填充剂后形成的非发炎结节（圈出）。（B）注射15iu重组人玻尿酸酶后病变消退（箭头）。HA：透明质酸。

填充剂的位置应考虑为皮肤薄的区域，如眼睑，需要低的透明度（1.5-3IU）。注射低剂量有助于防止失去巫婆治疗效果。可考虑在2-3天后对另一个1.5-3IU进行翻新。当注射眼睑和眶下区时，尤其是据报告，舌骨已在这些区域传播淤血时，应采取预防淤血的措施。应该使用细针（30G或薄针）和单针插入点，以帮助最小化注射造成的组织创伤。

图2.（A）上唇朱红色填充剂过度矫正后出现上唇过度充盈和水肿。（B）注射150iu重组人玻尿酸酶后并发症得到解决。考虑为过敏反应，同时给予肌注肾上腺素（1：1000溶液）和100mg静脉注射氢化可的松治疗。

非理想的审美效果

为了避免不良的审美效果，注射者应该考虑患者的特点，选择合适的填充剂来进行注射，避免过度填充，并注入解剖学知识。过度填充会导致结核形成和填充剂迁移。尽管如此，不对称、结节和其他轮廓不规则也会发生，即使有经验的提供者给患者注射。透明质纤维素是一种合适的治疗这些并发症由HA填充剂。剂量方法就像上面没有炎症的结节一样。应考虑需要降解的填充剂的数量，并根据反应进行滴定。这些作者使用150-300IUHal治疗这种并发症（表2）。

炎性结节

炎性结节通常呈红色，摸起来可能感觉温暖。它们可能与压痛或疼痛有关。炎症可能是由对填充材料的免疫反应、感染或其他并发症引起的。迟发性结节（DON）通常是炎症性的（即对填充材料的免疫反应）、肉芽肿性的（组织学上的）或与感染或生物膜有关。DON形成的发生率为0.5%，中位发病时间为4个月，中位缓解时间为6周。随后的一项回顾性研究报告称发生率为1%。皮肤活检和微生物检测应排除肉芽肿形成和感染。对引流或波动性病变进行培养测试可以帮助选择抗生素。如果怀疑感染，应口服抗生素治疗，如有波动则应切开结节引流。美国皮肤外科学会建议，如果需要保留美观填充剂的效果，不怀疑感染的非发炎DON最初可以使用口服类固醇治疗1至2周，而不是玻尿酸酶。可以考虑添加抗生素（多西环素或米诺环素）以获得抗炎和抗菌特性。

关于发炎的DON，专家小组建议在尝试口服抗生素至少2周后，给予高剂量的玻尿酸酶（即每48小时500iu直至消退）。小组成员指出，玻尿酸酶可能会破坏细菌的生物膜，从而促进感染的传播；因此，不应将它作为炎症性结节的一线治疗方法。另一个专家小组赞成注射玻尿酸酶（30-300IU）作为口服抗生素的一线治疗。参与专家建议在开始抗生素治疗48小时至2周的警惕方法，除非注射了更耐耐药性的HA（即Vycross），在这种情况下，必须尽早给予玻尿酸酶。Vycross交联系产品有1%至4%的风险。由于高度交联的填充剂具有弹性，因此可能需要更高剂量和更多次的玻尿酸酶才能有效降解。优选使用玻尿酸酶进行早期干预，以防止出现更持久的并发症。提出上述剂量建议的同时也承认玻尿酸酶剂量取决于结节的大小、位置（例如，泪沟需要比中面部更低的剂量）和填充剂特性临床实践支持用低规格（18或21G）针将玻尿酸酶注射到结节中心，通过允许更多的穿透来破坏包膜（填充剂）组织。随后应在2-3周后重复通过玻尿酸酶溶解并增加剂量；然而，如果没有反应，玻尿酸酶注射应限制在2-3个周期内。

HFUS引导注射可以增加结节或肉芽肿对玻尿酸酶产生反应的可能性。发炎结节或肉芽肿有“包膜”（即周围有明显的慢性炎症和肉芽肿反应）；在这种情况下，超声波可以实时显示注射药物的针头或插管在注射玻尿酸酶之前已经穿透“胶囊”。

肉芽肿是填充剂的一种罕见并发症（0.01%-1%），在潜伏期后出现，潜伏期可能是注射后几个月到几年。由囊性肉芽肿引起的肉芽肿。包封发生在晚期，组织学上显示主要由巨细胞和巨噬细胞组成的苍白肉芽肿组织。生物膜的形成可能是触发因素。肉芽肿最多可注射150单位。通常需要多次玻尿酸酶治疗。具有明显纤维化和大量巨细胞的肉芽肿可能对玻尿酸酶没有反应。尽管如此，大多数作者建议使用高浓度病灶内类固醇作为一线治疗，例如20-40mg/mL的曲安西龙或病灶内曲安西龙10mg/mL、5-氟尿嘧啶50mg/mL和利多卡因的组合。病灶内类固醇干扰成纤维细胞、巨噬细胞、巨细胞和胶原蛋白合成的活性。当炎症是肉芽肿反应的重要组成部分时，当肉芽肿引起组织过度生长时，应考虑使用类固醇。治疗应每3至4周重复一次，直至解决。手术切除应该是最后的手段。

过敏和过敏反应

大多数对HA填充剂的反应是局部的，并表现为注射部位水肿、硬结和红斑、瘙痒、疼痛或压痛，以及注射后早几天甚至晚几年的喷发。没有关于第二类或第三类反应的报告。I型过敏反应，如局部血管水肿，不常见，在少于1%的病例中发现的IV型（延迟）反应也不常见。IV型反应可表现为疼痛性红斑结节。延迟发作的面部水肿可由IV型反应引起，可在填充剂注射后几天至数周内发生。

I型反应通常对口服抗组胺药有反应，但有或没有内类固醇或口服类固醇。全身反应如过敏反应或其他严重病例应给予肾上腺素。提供者应在治疗室备有包含肾上腺素笔、口服类固醇和抗组胺药的应急包。IV型反应可能对抗组胺药没有反应。当使用一个疗程的抗组胺药或全身性皮质类固醇后过敏或超敏反应没有改善时，可以考虑用玻尿酸酶降解填充剂。如果反应被认为是中度或重度，则应在使用玻尿酸酶之前服用口服皮质类固醇，以控制或防止由于HA分解时抗原增加而导致症状最初可能恶化。玻尿酸酶可以作为延迟性面部水肿的替代治疗方法，因为它不存在与长期全身类固醇治疗相关的风险。然而，通常需要多次治疗，而玻尿酸酶至少会导致填充剂治疗效果的部分丧失，这可能是患者不能接受的。根据报告，COVID-19疫苗可导致对HA填充剂的延迟反应。

血管受损和皮肤坏死

2013年，真皮填充剂治疗后即将发生坏死的发生率估计为0.001%（十万分之一），并于2020年增加至0.009%。与填充剂注射相关的血管栓塞可能是由于血管内栓塞、血管外压迫和血管痉挛所致。疼痛是最早的症状，发冷、发白（立即发生；可能是短暂的）和青斑是最早的症状（图3）。延迟的毛细血管填充（正常，1-2秒）是在几分钟内注意到的。由于组织中的缺氧血液，蓝灰色的外观在几十分钟到几个小时内就出现了。在数天内发现皮肤破损，而以下修复阶段持续数天至数周。

图3：（a）在鼻唇褶皱内注射HA栓塞角动脉后血管出现损伤，其表现为右侧鼻唇褶皱、外侧皮唇和鼻梁上呈利尿体样。（b）并发症的解决是在治疗后2天用700IU透明度和有力按摩。

血管反应需要立即治疗。然而，在这一复杂情况下，未能达成共识。玻尿酸酶应尽快施用，最好在4小时内施用。玻尿酸酶疗程的次数取决于并发症的严重程度以及干预发生的速度。一项动物研究表明，玻尿酸酶治疗4小时内缺血区域显着减少，但24小时后没有改善。在一系列因鼻部和鼻唇褶皱加HA填充剂而导致的鼻部皮肤坏死的患者中，在两天内进行透明质治疗时，发生了痊愈。在系统的回顾中，玻尿酸酶未能消除大面积的坏死，但在局部坏死的早期恢复中起着温和的作用。

应采用高剂量（总共450-1500单位，最多4个透明度循环）的脉冲透明度规程。德洛伦齐建议，考虑到缺血区的大小，在高剂量的治疗方案中简化了透明质剂量的测定。对于一个"单一区域"（如上嘴唇的一半）低体积血管事件（定义为，<0.1毫升的填充栓塞），透明质的剂量应为450IU；如果第二个区域受到影响，如鼻子，那么剂量为900IU。透明质应扩散渗透到缺血组织，包括血管的过程。血管周膜会渗透血管壁。德洛伦齐在体外显示，完整动脉内的交联HA易于被其周围环境中的血管外发现的透明质水解。注射透明质酸后应进行热敷和剧烈按摩，以改善药物扩散并促进血液流动。然后应在60分钟后观察并重新评估肤色和毛细血管充盈情况；然而，其他作者建议每15-20分钟进行一次评估。如果血管损害持续存在，应重复玻尿酸酶治疗最多4个周期。应进行每日随访，并进行更多玻尿酸酶治疗，直至获得满意的解决方案。如果治疗在缺血发生后72小时内完成，就有可能成功。

Schelke等人的一项重要研究表明，当在HFUS指导下注射玻尿酸酶时，可以使用比当前“高剂量”方案（>500iu）更低的剂量（35-50iu）。这是由于在HFUS指导下进行的玻尿酸酶注射具有更高的准确性。此外，研究还表明，与当前高剂量方案中每小时注射几个小时相比，单次玻尿酸酶注射可以完全解决血管并发症。

应在诊所观察患者是否有任何不良反应——当玻尿酸酶发生过敏反应时，通常会在几分钟内发生，但也有延迟发生的情况。应警告所有患者出现过敏或过敏反应症状，并指示其立即就医。

视力丧失

这是一种罕见但严重的并发症。Beleznay等人的文献综述在2019年确认了146个案例。在最近报告的病例中，鼻区（56.3%）的危险性最高，而HA填充剂是造成这种并发症的最常见原因（81.3%）。眼周栓塞引起的失明是立即发生的，并与令人痛苦的眼痛有关。填充剂注射后失明的作用机制被认为是动脉内注入填充剂，随后逆行栓塞进入眼动脉系统。如果视网膜要存活，视网膜循环需要在60至90分钟内恢复。失明是一种紧急情况；应立即将患者转至最近的医院眼科。

目前，还没有基于证据的、公认的护理标准来治疗填充剂引起的视力损害。使用的治疗方法多种多样，成功的尝试是罕见的。如果使用HA填充剂，应在注射部位和吻合动脉的路径处向皮肤内注射透明质。在等待救护车时，有适当经验和能力的从业人员应考虑将球后玻尿酸酶注射（500-200IU，2-4毫升稀释剂）。球后溶栓治疗后共有3例患者视力部分或完全恢复，但只有1例直接将成功归因于RBH。在该病例中，一名在中面部接受HA填充剂的患者通过玻尿酸酶（球后注射450iu，眶上孔和眶下孔周围注射300iu）实现了完全视力恢复。其他报告中RBH并未改善视力。Zhu等人在1500~3000个IU的患者中，4例患者的视力丧失没有表现出任何改善。作者指出，在眼盲4小时后，透明质在视网膜动脉栓塞或改善视力方面无效。

然而，另一些作者对RBH方法提出质疑，因为玻尿酸酶没有显示出穿过视神经硬脑膜鞘到达视网膜中央动脉栓塞的能力。建议采用另一种方法，注射到眶上动脉或滑车上动脉。在眶上方法中，玻尿酸酶被注射到眶上孔的眶上动脉中。眶上入路的侵袭性比球后少，在血管堵塞更接近皮肤表面的情况下，这种方法是有效的。这项技术已导致2例立即恢复视力。与球后注射相比，这种方法不需要特殊技能，即使对于有能力的眼科医生来说，球后注射在技术上也是困难的。尽管如此，其他作者仍然对眶上入路的可行性和实用性提出了质疑，因为眶上动脉和滑车上动脉很难插管。然而，超声引导可能有助于这种方法。

局限性

缺陷包括玻尿酸治疗效果的丧失以及玻尿酸酶的副作用，例如过敏反应。高玻尿酸酶剂量可能会导致玻尿酸效果完全丧失。对20名注射HA填充剂后出现下眼睑水肿的患者进行回顾性分析，每个区域注射玻尿酸酶20-75iu（注射0.2-0.5mL）。所有患者均对治疗有反应，未出现复发。然而，有2例注射的HA全部被降解，导致治疗效果丧失。为了防止玻尿酸效果丧失，大多数作者建议对非紧急填充并发症（例如非炎性结节）进行多次治疗，并使用较小的玻尿酸酶剂量，并在每次治疗后重新评估。注射玻尿酸酶时，应咨询患者至少部分填充效果丧失的情况。

玻尿酸酶注射的不良反应主要是局部的，包括瘙痒、烧灼感、肿胀、红斑、仅限于注射部位的瘀斑、感染扩散和过敏反应。作者报告了3例远离玻尿酸酶注射部位的眶下区域出现瘀斑的病例，这表明玻尿酸酶可能会促进薄皮肤上瘀斑的扩散。

总体过敏率较低，据报道球周注射为0.03%-0.13%。美容医学中使用玻尿酸酶剂量引起的免疫球蛋白E介导的I型超敏反应很少见（发生率约为0.1%），但大静脉注射剂量（>200，000iu）的引用率很高（33%）。在美容实践中很少报道对玻尿酸酶的迟发性超敏反应（IV型反应）。一份病例报告描述了玻尿酸酶治疗肉芽肿性HA反应后出现迟发性超敏反应。如果外源性玻尿酸酶引起严重过敏，在需要加速去除HA填充剂的非急性病例中可以考虑使用自体血清。

本叙述性文献综述仅限于PubMed和GoogleScholar中以英文发表的研究，这可能排除了英文版或在其他数据库中索引的研究。对照研究的数量有限。许多研究样本量较小，并报告了描述性结果。关于治疗HA填充剂相关视力丧失的最有效玻尿酸酶方案存在争议。

结论

正确使用玻尿酸酶可以解决非紧急的HA填充并发症。HA填充剂的物理特性影响其被玻尿酸酶降解，并且有些玻尿酸需要更高的玻尿酸酶剂量才能抵抗降解。出现的并发症，如血管栓塞和即将发生的皮肤坏死，应立即用高剂量的玻尿酸酶冲洗缺血组织进行治疗。玻尿酸酶治疗视力丧失的成功有限，并且球后注射与眶上注射技术仍存在争议。需要更充分有力的对照研究。玻尿酸酶治疗具有可接受的安全性，过敏或超敏反应在美容实践中并不常见。

参考文献

1. Kroumpouzos G， Treacy P. Hyaluronidase for Dermal Filler Complications：Review of Applications and Dosage Recommendations. JMIR Dermatol. 2024 Jan 17；7：e50403. doi：10.2196/50403. PMID：38231537.