指南推荐｜2023年欧洲肝病学会临床实践指南：妊娠期肝病的管理

妊娠期肝病包括妊娠期特发肝病和妊娠合并肝脏疾病，二者都与母婴发病率及病死率显著相关。本指南^［1］基于现阶段最佳证据，为肝病医生、胃肠病医生及产科医生等提供妊娠期肝病管理策略。

根据牛津循证医学中心（OCEBM）分级系统对推荐意见进行分级。推荐意见草案由25名专家及患者代表组成的国际小组进行评估后得出，证据等级分1～5级，推荐等级分为强推荐、弱推荐或开放推荐；达成共识的强度分为3级：强共识、一般共识和非共识，意见一致率分别为≥95%、≥75%～95%和<75%。

育龄妇女中肝脏疾病的发病率增加，为了获得良好的妊娠结局，这些妇女应该通过孕前咨询进行疾病的管理，并告知怀孕对于其疾病本身的影响以及可能引发的潜在风险。许多治疗慢性肝病（CLD）的药物在妊娠期使用都是安全的，若不宜于妊娠期使用，则应在孕前停用或改用其他安全的替代药物。此外，必要时，妊娠期间可行超声、磁共振胰胆管成像、内镜逆行胰胆管造影术、食管－胃－十二指肠镜检查和肝活检。

1妊娠合并肝脏疾病

1.1.   胆汁淤积性肝病

胆汁淤积性肝病包括原发性胆汁性胆管炎（PBC）、原发性硬化性胆管炎（PSC）和遗传性胆汁淤积性肝病。PBC是免疫介导的进行性胆汁淤积性肝病，其发病机制复杂，以胆管上皮损伤和炎症为特征，多达1/3被新诊断为PBC的患者均是在孕期发现，易误诊为妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）。PSC是一种影响肝内外胆管的慢性胆汁淤积性疾病，患者可能出现进行性胆道狭窄、复发性细菌性胆管炎、胆汁性肝硬化和终末期肝病，新发瘙痒和腹痛是其最主要的临床症状，大多数女性在育龄期被诊断出患有该疾病。

推荐意见：

（1）大约有50%患有胆汁淤积性肝病的女性在妊娠期间会出现瘙痒或瘙痒症状加重，但大多数女性的肝功能会保持稳定。PBC和PSC患者的早产率更高，活产率更低（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（2）在50%新发瘙痒或瘙痒症状加重的孕妇中，应重复测量血清总胆汁酸水平，因为较高的血清胆汁酸水平与妊娠周数的缩短有关（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

（3）对于PBC（以及治疗后的PSC），妊娠期间应继续使用熊去氧胆酸（UDCA），其在妊娠期和哺乳期都是安全的（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（4）不建议患有PBC或PSC的女性在妊娠期或哺乳期使用奥贝胆酸，若临床团队认为益处大于风险，则可以在妊娠中期开始使用贝特类药物（等级 5；开放推荐，一般共识，85%）。

（5）应纠正与胆汁淤积和/或使用阴离子交换树脂或利福平相关的维生素K缺乏（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

（6）对于新发瘙痒或瘙痒加重的女性，推荐的治疗方法包括利福平（300～600 mg/d）和阴离子交换树脂（考来烯胺，4～8 g/d或考来替泊，5～10 g/d），后者至少在服用UDCA 4 h后给药（等级 4；弱推荐，一般共识，86%）。

（7）当PSC女性出现胆汁淤积加重时，建议进行超声或磁共振胰胆管造影成像，以排除胆石或高度狭窄进展引发的梗阻，这些狭窄可以通过内镜下球囊扩张术来治疗（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

1.2.   药物性肝损伤（DILI）

DILI是排他性的诊断，处方药或非处方药、草药制剂、营养补充剂、金属和毒素都可能会引起特异性的肝损伤。急性肝细胞性肝炎是最常见的特异性药物反应，其特点是血清转氨酶升高，而药物引起的胆汁淤积性肝损伤通常表现为瘙痒和碱性磷酸酶升高。在妊娠期间，将DILI与自身免疫性肝病、病毒性肝炎或ICP鉴别诊断非常重要。

推荐意见：

（8）当出现任何不明原因的肝功能异常情况时，都需要仔细询问既往或当前使用处方药、非处方药和草药制剂的情况（等级 5；强烈推荐，一般共识，94%）。

1.3.   酒精相关性肝病（ALD）

妊娠期间饮酒会增加早产和小于胎龄儿的风险，此外，妊娠期间的酒精暴露还可对子代产生长期损害，因而在孕前咨询及孕期管理中询问育龄女性的饮酒情况是非常重要的。对于ALD女性的检查不仅应包括肝功能检查，还应包括肝纤维化检查。心理社会治疗是酒精使用障碍的一线干预措施，非孕期可以辅以双硫仑、阿片类拮抗剂纳曲酮或纳美芬、N－甲基－D－天冬氨酸受体激动剂阿坎酸以及GABA－B受体激动剂巴氯芬等药物。

推荐意见：

（9）对孕妇进行饮酒情况的筛查，并在适当时进行转诊（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（10）对于ALD女性，建议推迟妊娠直至戒酒（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（11）治疗妊娠期间酒精使用障碍的药物应个体化；避免使用双硫仑，可使用纳曲酮或阿坎酸，同时权衡饮酒和药物暴露两者的风险（等级 5；开放推荐，强共识，100%）。

1.4.   肝脏肿瘤

妊娠期间发现的肝脏肿块多为良性的，如肝细胞腺瘤（HCA）血管瘤和局灶性结节性增生（FNH），通常可以进行保守治疗，极少数情况下会导致严重出血。恶性肿瘤包括肝细胞癌（HCC）、胆管癌和转移病灶。HCA是良性肝脏肿瘤，很少发生恶变，其最常见的并发症为出血，由于肿瘤增大更易引发出血，因此建议妊娠期定期评估HCA的大小，必要时采取干预治疗，对于既往有出血史的HCA女性应进行密切监测，而肿瘤直径≥5 cm的女性，缩短第二产程及助产操作可能会降低出血的风险。血管瘤是最常见的良性肝脏肿瘤，患病率为0.4%～7.3%，妊娠期间血管瘤的生长、腹内压的增加以及与子宫的直接接触都可能造成血管瘤自发破裂或恶化，血管瘤并非妊娠禁忌证，通常可以保守治疗。FNH是仅次于肝血管瘤的第二常见良性肝脏肿瘤，其特征是正常肝组织内存在局灶性增生，好发于女性（男女性别比1∶26），其生长可能受到类固醇激素的调节。

育龄妇女中HCC的发病率很低，妊娠合并HCC的病例多发生在中国和韩国，这可能和两国较高的HBV感染率有关。胆管癌是一种罕见疾病，约占所有胃肠道恶性肿瘤的3%，发病率为2/100 000，妊娠合并胆管癌的女性一般预后较差。

推荐意见：

（12）对于直径<5 cm的HCA女性，妊娠不会增加肿瘤相关并发症的风险，因此不建议采取额外的干预措施。某些肿瘤在妊娠期可能会增大，因此建议进行超声评估（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（13）肿瘤在妊娠期有生长和出血的风险，因而计划妊娠且肿瘤直径>5 cm的HCA女性应尽可能在妊娠前接受治疗（等级 2；强烈推荐，一般共识，94%）。

（14）患有血管瘤，即使是巨型血管瘤的女性，应被告知不需要避孕或终止妊娠（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（15）建议妊娠期间每3个月进行影像学检查，以监测破裂风险较高（大型或外生型）的血管瘤的大小（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（16）应告知FNH女性，妊娠并非禁忌证且阴道分娩不会增加妊娠风险（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（17）通常不建议在妊娠期间定期进行影像学监测FNH（等级 4；开放推荐，非共识）。

（18）对于非妊娠期筛查出的肝硬化患者，应进行持续的超声检查以监测HCC的发生（等级 4；强烈推荐，非共识）。

（19）对于被认为有HCC复发风险的孕妇，每3个月应复查腹部超声或MRI，以检测局灶性病变（等级 4；强烈推荐，一般共识，88%）。

（20）对于患有HCC的女性，手术、射频消融或其他可能的治愈手段应根据孕周、肿瘤位置和大小进行个体化选择（等级 4；中等推荐，强共识，100%）。

（21）HCC女性可进行阴道分娩（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（22）妊娠期患有胆管癌的女性应由多学科团队根据症状和预后进行评估后确定诊断和治疗策略（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（23）对于有肝外肿瘤转移至肝脏病史的妊娠患者，建议进行超声监测，如果发现转移灶，建议进行多学科随访，包括遵循对非妊娠人群所推荐的肿瘤管理措施（等级 4；强烈推荐，一般共识，94%）。

1.5.   自身免疫性肝炎（AIH）

AIH是一种以急性、暴发性或慢性形式出现的炎症性肝病，可对全年龄段女性产生影响，会出现球蛋白的升高、关节痛、皮疹和CLD，并可发生生育能力的下降和闭经。对于合并有胆汁淤积性肝病（如PBC、PSC）的AIH患者（即“重叠综合征”），建议继续使用UDCA以减轻妊娠期的瘙痒症状。

推荐意见：

（24）妊娠期间应继续使用泼尼松（龙）、布地奈德和硫唑嘌呤治疗，并对新发AIH按照非孕女性一样进行治疗（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（25）具有良好安全性数据的免疫抑制药物应在妊娠期间持续使用。由于分娩后AIH可能会进一步恶化，因此应继续免疫抑制治疗，并考虑增加药物剂量（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

（26）AIH孕妇妊娠期糖尿病、妊娠期高血压、早产及胎儿生长受限的发病率增加，需对这些疾病进行密切的产科监测和筛查（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

1.6.   非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

NAFLD已成为世界范围内CLD的主要病因，并可进展为非酒精性脂肪性肝炎、肝纤维化和肝硬化，育龄期女性发病率高于10%。NAFLD女性妊娠期并发症及妊娠不良结局发生率较高。

推荐意见：

（27）对于NAFLD女性，孕前咨询应包括评估与超重/肥胖和/或糖尿病相关的母婴风险。建议孕前进行肝纤维化的无创检测（等级 3；开放推荐，一般共识，88%）。

（28）对于NAFLD女性，应在妊娠前优化治疗方案，并在妊娠期继续治疗（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（29）对于已怀孕的NAFLD女性，建议改变生活方式，包括饮食习惯（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（30）患有NAFLD的女性应作为妊娠期糖尿病和妊娠期高血压的高风险人群进行管理，并监测肝功能（等级 3；开放建议，非共识）。

（31）鼓励NAFLD女性进行母乳喂养（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

1.7.   Wilson病（WD）

WD是一种常染色体隐性遗传性肝脏疾病，由ATP7B铜转运蛋白突变引起，导致铜过度沉积，主要对肝脏和大脑产生影响，可能会导致急性肝衰竭或CLD（伴或不伴有神经精神症状）。患有WD的女性流产和不孕的风险增加，主要治疗方法包括使用铜螯合剂（包括D－青霉胺和曲恩汀）和锌盐，而治疗中的WD女性可以进行母乳喂养。

推荐意见：

（32）WD女性应在妊娠中晚期继续使用锌、D－青霉胺和曲恩汀治疗，由于螯合剂可能对胎儿产生不良影响因而应减少螯合剂的剂量（等级 4；强烈推荐，非共识）。

1.8.   肝硬化和门静脉高压

肝硬化患者死产率在1%～8%。肝硬化与引产、产褥期感染、早产等不良妊娠结局相关。通过详细的评估、分层和管理，可以减少不良结局的发生。

推荐意见：

（33）应对门静脉高压的女性进行孕前咨询并计算风险评分，以确定并发症的发生风险（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（34）食管静脉曲张的患者在没有禁忌证的情况下，应在妊娠期间开始或继续使用β受体阻滞剂来预防静脉曲张出血（等级 2；强烈推荐，非共识）。

（35）已确诊肝硬化或已知门静脉高压的患者应在妊娠前1年内接受内窥镜检查，以评估是否存在严重的静脉曲张，并酌情采取初级预防措施（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（36）应对存在显著食管静脉曲张风险的妊娠女性进行适当的内窥镜检查，对于严重的食管静脉曲张应进行内镜下静脉曲张套扎术（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（37）对于食管静脉曲张分级为中度及以上的孕妇，应根据产科指征选择分娩方式，同时考虑门静脉高压的严重程度和分布，包括食管、胃和盆腔静脉曲张的大小及严重程度（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

1.9.   肝脏血管病（VLD）

VLD可累及肝内大小血管、门静脉、肝静脉及下腔静脉末端，该类疾病通常发生在妊娠期或分娩后，可能与妊娠期间的血液高凝状态有关。通常建议在整个妊娠期间使用低分子量肝素预防血栓。

推荐意见：

（38）VLD可能增加早产及阴道助产率（等级 4；弱推荐，一般共识，93%）。

1.10.   肝移植

肝移植患者妊娠期子痫前期的发生率为7%～12%，这也是患者发生早产的主要因素。建议从孕早期开始每晚服用150 mg阿司匹林至孕36周停药。妊娠期肝移植患者的排异率在20%以下，而产后是3%～12%，11%～25%的妊娠肝移植患者会新发肾脏损害，此外，妊娠期糖尿病的发生率也可能有所增加。分娩方式的选择应基于产科指征，肝移植患者无阴道分娩禁忌证。

推荐意见：

（39）女性进行肝移植后，推迟妊娠至少1年与改善母婴结局相关（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（40）妊娠期间应定期检查排异反应相关血清标志物，并适当调整免疫抑制治疗方案（等级 4；强烈推荐，非共识）。

（41）由于患者面临妊娠期并发症的风险，如妊娠期高血压、子痫前期、妊娠期糖尿病、胆汁淤积和急性肾损伤，因而建议增加对妊娠肝移植患者的复查频率，应用小剂量阿司匹林预防子痫前期（等级 1；强烈推荐，非共识）。

（42）加强对妊娠肝移植患者不良妊娠结局的监测，如早产和胎儿生长受限（等级 2；强烈推荐，一般共识，94%）。

（43）孕妇不应该停用免疫抑制药物硫唑嘌呤、环孢素、他克莫司和泼尼松龙（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（44）吗替麦考酚酯具有致畸性，应在妊娠前至少 12周停药（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（45）服用环孢素和他克莫司的女性应在妊娠期间密切监测血压和子痫前期的发生（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（46）接受糖皮质激素治疗的女性应筛查妊娠期糖尿病（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（47）每日服用泼尼松龙>5 mg且超过3周的女性，肾上腺抑制的风险增加，如果并发感染、呕吐或妊娠剧吐，应考虑分娩时增加糖皮质激素剂量（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

1.11.   病毒性肝炎

妊娠期病毒性肝炎的流行病学、慢性化倾向及其对母婴健康的影响不容忽视。除却妊娠期相关管理，妊娠期本身也是识别患有慢性病毒感染妇女的时机，从而对该人群启动适当的持续管理和监测。

1.11.1.   甲型肝炎病毒（HAV）

推荐意见：

（48）除非具有产科指征，否则不建议行剖宫产术（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（49）HAV女性可以进行母乳喂养（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（50）通常不建议对HAV感染母亲所生新生儿进行主动或被动免疫（等级 5；弱推荐，一般共识，93%）。

（51）可对妊娠期间有HAV感染风险的孕妇接种疫苗（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（52）疫苗和免疫球蛋白均可用于妊娠期HAV暴露后的预防使用（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

1.11.2.   乙型肝炎病毒/丁型肝炎病毒（HBV/HDV）

推荐意见：

（53）不建议通过剖宫产来降低HBsAg阳性女性的HBV母婴传播风险（等级 1；强烈推荐，非共识）。

（54）仅建议HBV DNA载量高（>7 log₁₀ 拷贝/mL，6.14 log₁₀ IU/mL）且妊娠期间未接受抗病毒治疗的亚洲HBeAg阳性女性进行剖宫产分娩（等级 1；开放推荐，非共识）。

（55）HBsAg阳性母亲可以进行母乳喂养（除非HBV DNA阳性的母亲出现乳头破裂和/或婴儿患有口腔溃疡）（等级 1；强烈推荐，非共识）。

（56）无论HBV感染孕妇HBV DNA载量高低，均不建议注射乙型肝炎免疫球蛋白，其不能有效降低HBV母婴传播风险（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（57）HBV DNA载量高于200 000 IU/mL或HBeAg阳性孕妇，应在孕24～28周开始使用富马酸替诺福韦酯进行抗病毒治疗直至产后12周（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（58）对于患有慢性HBV感染且存在严重纤维化或肝硬化的孕妇，建议使用替诺福韦进行治疗（等级 2；强烈推荐），而正使用替诺福韦进行抗病毒治疗的患者应继续接受治疗（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（59）应用替诺福韦治疗者，母乳喂养不是禁忌证（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（60）对于HBeAg阳性或HBV DNA载量高（>5.3 log₁₀ IU/mL）的孕妇，羊膜穿刺术可增加HBV母婴传播风险，应首选非侵入性产前检测（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（61）建议在孕早期进行HBsAg筛查（等级 1；强烈推荐，强共识，100%），HBsAg定量可以准确预测HBV DNA载量（等级 2，强烈推荐，强共识，100%）。

（62）由于HDV母婴传播罕见，预防HBV感染是预防HDV感染的有效措施，对HBV/HDV合并感染孕妇的分娩管理建议与HBV感染妇女相同（等级 5；强烈推荐，非共识）。

（63）HBV/HDV合并感染的母亲所生婴儿可以进行母乳喂养（等级 1；强烈推荐，一般共识，94%）。

1.11.3.   丙型肝炎病毒（HCV）

推荐意见：

（64）建议将孕妇的HCV检测纳入产前检查范畴（等级 2；强烈推荐，一般共识，84%）。

（65）对于只感染HCV的女性，剖宫产不会降低围产期母婴传播率（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（66）对于HCV/HIV合并感染女性，应根据HIV RNA和HCV RNA是否阳性来决定分娩方式（等级 3；弱推荐，强共识，100%）。

（67）对于HCV感染的女性，必要时可进行羊膜穿刺术进行产前诊断，应该避免绒毛取样和分娩时的会阴切开术（等级 4；强烈推荐，一般共识，92%）。

（68）HCV感染患者以及正在接受抗逆转录病毒治疗的HCV/HIV合并感染患者均可进行母乳喂养（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（69）对于HCV感染孕产妇，应在分娩并停止哺乳后进行丙型肝炎的抗病毒治疗（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（70）必要时，在与孕妇及多学科团队对潜在风险和益处进行讨论后，可对妊娠期HCV感染孕妇进行抗病毒治疗（等级 4；弱推荐，一般共识，94%）。

1.11.4.   戊型肝炎病毒（HEV）

推荐意见：

（71）HEV感染女性可以经阴道分娩（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（72）HEV感染的无症状患者可以进行母乳喂养（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（73）胎儿娩出（无论是早产还是终止妊娠）能降低产妇急性重型戊型肝炎和Ⅰ～Ⅲ级肝性脑病的发病率和病死率（等级 4；弱推荐，强共识，100%）。

2妊娠期特发肝病

2.1.   子痫前期与HELLP综合征

子痫前期是世界范围内引起孕产妇和围产儿死亡的主要原因之一。现国际公认的定义是国际妊娠高血压研究学会提出的：在既往血压正常的妇女中，妊娠20周后至少两次测量（间隔4 h以上）收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg，且伴随以下任何一种表现：（1）蛋白尿（尿蛋白肌酐比值≥30 mg/mol；尿蛋白≥300 mg/24 h；或尿蛋白定性≥2+）；（2）其他器官功能障碍，包括神经系统并发症（如子痫、精神状态改变、失明、中风、阵挛、严重头痛或持续性视觉暗点）、肺水肿、血液学并发症（血小板减少－血小板计数<150 000/μL、弥散性血管内凝血、溶血）、急性肾损伤（如肌酐≥90 μmol/L/1 mg/dL）、肝脏损害（转氨酶升高、ALT或AST>40 U/L，伴或不伴右上腹或上腹痛）；（3）子宫胎盘功能障碍（如胎盘早剥、血管生成失衡、胎儿生长受限、脐动脉血流异常或胎儿宫内死亡）。

HELLP综合征（转氨酶升高和血小板减少等表现）被认为属于子痫的疾病范畴，在妊娠女性中的发病率为0.5%～0.9%，在重度子痫前期中的发生率为10%～20%。

推荐意见：

（74）HELLP综合征应被认为是重度子痫前期的表现（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（75）血清肝功能的异常常与HELLP综合征的不良妊娠结局有关，但由于敏感性较差，不应单独用于指导治疗（等级 3；强烈推荐，强共识，100%）。

（76）血小板计数<100×10⁹/L的孕妇应考虑输注血小板，血小板降低与凝血异常以及子痫前期相关不良妊娠结局的发生风险增加相关（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（77）对于子痫前期的妇女，应通过临床特征（血压和蛋白尿）以及产科指南建议的fullPIERS模型或PREP模型进行疾病评估（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（78）对于有HELLP综合征病史的女性，建议在孕早期进行筛查以评估早发型子痫前期的发生风险（等级 4；弱推荐，非共识）。

（79）对于有HELLP综合征病史的女性，在无禁忌证的情况下，孕早期筛查为子痫前期高风险的孕妇应在妊娠16⁺⁰周前开始预防性使用阿司匹林，每晚服用150 mg直到妊娠36周、突发分娩时或诊断为子痫前期/HELLP综合征时（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（80）对于钙摄入量低（<800 mg/d）的女性，建议服用钙替代剂（≤1 g元素钙/d）或钙补充剂（1.5～2 g元素钙/d）以减轻早发型和晚发型子痫前期的发生率（等级 2；弱推荐，强共识，100%）。

（81）对于HELLP综合征合并非严重高血压（收缩压140～159 mmHg和/或舒张压90－109 mmHg）的女性，应口服拉贝洛尔、硝苯地平或甲基多巴（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（82）有严重高血压（收缩压≥160 mmHg或舒张压≥110 mmHg）的HELLP综合征妇女应在监护下紧急口服拉贝洛尔、硝苯地平或甲基多巴进行降压治疗。可能需要静脉注射拉比洛尔或肼苯哒嗪（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（83）对于HELLP综合征合并严重高血压的妇女，应给予硫酸镁以预防子痫发作（等级 1；强烈推荐），且如果孕32周前分娩，硫酸镁也可作为神经保护剂，剂量根据地方/国家指南确定（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（84）在HELLP综合征中，不应使用皮质类固醇治疗以改善妊娠结局（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（85）如果合并HELLP综合征的女性在妊娠35周前分娩，应按照指南给予大剂量地塞米松或倍他米松促胎肺成熟（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（86）一旦凝血功能障碍和严重的高血压得到纠正，HELLP综合征孕妇应立即终止妊娠（等级 2；强烈推荐，一般共识，94%）。

（87）HELLP综合征的妇女若出现肝衰竭的倾向，可能需要进行肝移植时，应尽早转诊到移植中心（等级 5；强烈推荐，非共识）。

（88）对于患有重度子痫前期或HELLP综合征的女性，若出现提示肝血肿的症状，如腹部、上腹部或右肩疼痛，应进行腹部超声检查（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

（89）应警惕HELLP综合征妇女肝出血或肝内血肿的高发生率，特别是出现血小板计数明显降低时（<20×10⁹/L） （等级 4；弱推荐，强共识，100%）

2.2.   妊娠期急性脂肪肝（AFLP）

AFLP病情危急，若发现或处理不及时可能导致孕产妇或胎儿死亡。AFLP通常发生在妊娠晚期，危险因素包括产妇年龄过小或过大、低BMI、妊娠期高血压、多胎妊娠、胎儿生长受限和男胎。临床症状无特异性，最常见的包括恶心、呕吐、腹痛、厌食和疲劳。多尿和多饮较为常见，也可能出现肝脏失代偿的迹象（黄疸、脑病、腹胀）。

推荐意见：

（90）如果AFLP患者出现肝性脑病、血清乳酸升高（>2.8 mg/dL）、终末期肝病模型评分≥30或“Swansea标准”评分>7，应考虑接受2级或3级护理（重症监护入院）（等级 3；中级推荐，强共识，100%）。

（91）一旦凝血功能障碍和代谢紊乱得到恢复，应尽快终止妊娠，分娩方式应由产科医生、肝病医生和多学科团队共同决定（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

（92）可以考虑在分娩后使用血浆置换来改善AFLP和重度肝功能损害患者的疾病状态并缩短康复时间（等级 4；弱推荐，强共识，100%）。

（93）目前尚无数据支持或反驳N－乙酰半胱氨酸治疗AFLP的益处。然而，在非对乙酰氨基酚诱导的肝衰竭中已经证明了其益处，可以考虑在需要进入重症监护室的患者中使用（等级 5；弱推荐，强共识，100%）。

（94）对于有严重肝功能损害并可能需要进行肝移植的AFLP患者，应尽早转诊到移植中心（等级 5；强烈推荐，强共识，100%）。

2.3.   妊娠剧吐

80%的孕妇妊娠期会出现恶心和呕吐，妊娠剧吐作为一种严重形式，发病率约为13%。定义如下：妊娠早期（妊娠16周之前）出现症状；严重的恶心和/或呕吐；不能正常进食或饮水；症状严重限制了日常生活；诊断不需要合并生化异常。随着妊娠超过20周，大多数患者症状会得到改善，大约20%的患者症状持续整个妊娠期，妊娠剧吐的病因尚不明确，可能由多因素引起，包括遗传、内分泌、胃肠、精神和感染。

推荐意见：

（95）妊娠剧吐妇女应进行血清肝功能检查，妊娠剧吐相关异常通常是轻度和自限性的（等级 4；弱推荐，强共识，100%）。

（96）妊娠剧吐妇女若血清肝功能检查结果明显升高，应筛查是否合并原发性肝病（等级 5；强烈推荐，一般共识，94%）。

2.4.   妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）

ICP是最常见的妊娠期肝脏疾病，欧洲女性发病率约0.7%，亚洲女性的发病率是其2倍，而拉丁美洲女性的发病率更是高达4%。约25%的ICP女性在胆道转运蛋白ABCB4、ABCB11和ATP8B1中存在杂合突变。ICP的特点如下：（1）妊娠期瘙痒，（2）血清ALT和血清胆汁酸水平升高（高胆汁酸血症），（3）排除引发肝功能障碍或瘙痒的其他原因，分娩后血清肝功能恢复正常。

推荐意见：

（97）检测ICP患者的血清胆汁酸水平，以确定死产、自发性早产、胎儿窘迫或羊水粪染的风险（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（98）ICP患者应从妊娠32周起至少每周检测1次血清胆汁酸水平，以评估胆汁酸>40 μmol/L的孕妇发生不良妊娠结局的风险（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（99）餐后血清胆汁酸>100 μmol/L的妇女，妊娠35周后死产的风险增加，在此阶段应计划尽早分娩以降低胎儿死亡的风险（等级 1；强烈推荐，强共识，100%）。

（100）尽管UDCA对症状的影响相对较小，但仍应考虑将其用于治疗ICP的瘙痒症状（等级 2；强烈推荐，强共识，100%）。

（101）应考虑其他可能改善患者瘙痒的方法，如利福平、消胆胺、瓜尔胶和活性炭，但目前证据有限（等级 4；弱推荐，一般共识，94%）。

（102）对于血清胆汁酸≥40 μmol/L的ICP患者，可用UDCA治疗以降低早产的风险，同时也可能降低死胎风险（等级 2；强烈推荐，一般共识，94%）。

（103）在UDCA治疗开始后应监测血清总胆汁酸水平的变化，有助于评估发生不良妊娠结局的风险（等级 2；中度推荐，一般共识，87%）。

3多学科团队的作用

推荐意见：

（104）妊娠期肝病患者应由一个多学科小组管理，该小组至少应包括1名内科医生、产科医生和助产士，所有成员都应具有该领域的专业知识。如果当地没有，患者应被转诊到可以实施多学科管理的中心（等级 5；弱推荐，强共识，100%）。

4孕前咨询

推荐意见：

（105）所有CLD或有妊娠期肝病病史的女性都应接受专业医疗团队提供的孕前咨询（等级 4；强烈推荐，强共识，100%）。

5体外受精－胚胎移植

与健康女性相比，CLD女性更容易发生不孕症而不得不进行体外受精－胚胎移植，建议在进行胚胎移植时慎重考虑，因为在多胎妊娠的情况下，许多妊娠期肝脏疾病会发展的更为严重。

6避孕

大约10%有ICP病史的女性在激素联合避孕（CHC）时会出现胆汁淤积性肝损伤。应用CHC后，应在4周后检查肝功能和血清胆汁酸水平。轻度活动性肝病（如肝炎或肝硬化）不影响避孕药具的选择，然而在重度肝炎或失代偿性肝硬化中，CHC的风险可能大于益处。仅使用孕激素和宫内节育器可能是安全的替代品。

7分娩

7.1.   肝脏疾病与分娩时机

无论孕周如何，当发生HELLP综合征、AFLP、失代偿性肝硬化或任何其他使母体状态迅速恶化的情况时，都应在诊断明确和疾病稳定后立即终止妊娠。AFLP孕妇若发生胎死宫内可以考虑进行快速的阴道引产而非剖宫产。当患者妊娠32周前诊断为HELLP时，为了改善新生儿预后，在没有严重临床症状的情况下，一些临床医生可能会选择密切监测下的期待治疗，而这种做法有可能会导致不良妊娠结局的风险增加。妊娠期间总胆汁酸水平曾≥100 μmol/L的ICP患者，应在35～36周之间分娩，若胆汁酸水平较低，可推迟至孕37周分娩。大部分妊娠合并肝脏疾病的患者都可以在孕38～39周间计划分娩。

7.2.   肝脏疾病与分娩风险

出血可能是门静脉高压（低血小板和食管静脉曲张出血）、肝硬化（凝血功能障碍）、HELLP综合征（与血小板减少症和弥漫性血管内凝血引起的凝血功能障碍相关）、AFLP（肝功能衰竭引起的凝血功能障碍）和由于VLD而进行抗凝治疗的妇女的主要问题。纠正凝血功能障碍、使用交叉配型血液制品和必要时静脉快速液体复苏是分娩前的重要预防措施。

在门静脉高压、腹壁血管静脉曲张的病例中，剖宫产时下腹正中切口比下腹横向切口出血的风险更低。产妇血小板减少或凝血功能障碍都可能限制局部麻醉的选择（脊髓或硬膜外），使全身麻醉成为剖宫产的唯一选择，而全身性阿片类药物（如瑞芬太尼，患者控制给药）成为阴道分娩时缓解疼痛的唯一安全选择。此外，全身麻醉可导致子痫前期孕妇高血压失控。

7.3.   肝脏疾病与分娩方式

在HELLP综合征中，分娩方式取决于胎龄、胎儿状况、母体状况的严重程度和宫颈状况。

当考虑阴道分娩的女性有轻度食管静脉曲张时，应关注出血风险并考虑应急方案，包括缩短第二产程、急诊内镜团队、奥曲肽和应急手术室的准备。对于患有重度食管静脉曲张（未经治疗）的孕妇，阴道分娩具有较高的出血风险，因此有必要考虑行剖宫产终止妊娠。

小型观察性研究发现，与阴道分娩相比，剖宫产可改善AFLP产妇和围产儿结局。尽管如此，一般建议在血糖稳定、酸碱平衡恢复和凝血障碍稳定后立即终止妊娠。

此外，一些经常用于引产的药物如米索前列醇，可能不太适合应用于肝衰竭的女性。

7.4.   肝脏疾病与新生儿预后

当HCV感染时，特别是病毒载量较高时，应避免侵入性手术以降低垂直传播的风险。在疑似胎儿窘迫或产程进展缓慢时可考虑剖腹产。

7.5.   早产的注意事项

预计在10～14天后分娩的早产儿通过给予2天的倍他米松或地塞米松可以促进胎肺成熟，当即将分娩（<34周）时应考虑。当预期早产<30周时应静脉注射硫酸镁以降低新生儿脑瘫的风险。

8结论

育龄女性中肝病的发病率越来越高，临床上需要基于可靠且具有足够样本量的研究数据来制定指南。本指南中部分建议的证据数据有限，期待未来更多的高质量研究以改进现有证据，使临床医生应用于实践，降低妊娠期肝病患者的不良妊娠结局，确保母婴安全。

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http://www.lcgdbzz.org/cn/article/doi/10.3969/j.issn.1001-5256.2023.10.009

引证本文

周冠伦, 鞠宇豪, 许静, 张萍, 韩国荣. 《2023年欧洲肝病学会临床实践指南：妊娠期肝病的管理》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2023, 39(10): 2328-2335