2010儿童与青少年诊疗操作镇静指南
Sedation in children and young people
2010-12-01
在小型临床操作中，往往需要对儿童进行有效的镇静或麻醉。尽管目前有多种镇静技术可供选择，但是镇静的有效性和安全性尚须进一步提高，镇静效果不佳可能导致患儿疼痛和额外费用产生。一些镇静技术可能导致患儿意识丧失、气道阻塞和呼吸抑制。医务工作者通过选择适当的镇静技术，以及接受良好的培训，可以最大程度地避免患儿发生意外。然而，有关特定操作的指南和相关培训资料均十分匮乏。2011年1月1日《英国医学杂志》（BMJ）发表了英国国立健康与临床优化研究所（NICE）推荐的儿童及青少年在诊疗过程中的镇静指南。本版总结了NICE指南的主要内容，并特邀首都医科大学附属儿童医院麻醉科主任张建敏教授对上述指南进行点评。指南推荐评估、交流、患者信息和知情同意●通过评估患儿当前疾病和外科情况确定镇静适应性；明确患儿体重、既往医疗状况（包括与镇静或麻醉相关的所有情况）、当前和既往药物治疗（包括抗过敏药）、体格状况（包括气道）及心理和发育状况。●对于美国麻醉医师学会（ASA）3级以上评分的儿童和青少年，以及所有的新生儿和婴儿，医生在实施可能引发气道或呼吸问题的镇静操作之前均应咨询专科医生。ASA评分用于评估麻醉前患儿状况：1级为健康，2级为伴有不限制活动的全身性疾病，3级为伴有限制活动的全身性疾病，4级为伴有威胁生命的全身性疾病，5级为濒临死亡。●在镇静实施和监测过程中，应确保配有接受过良好培训的专业人员和助手。●确保复苏和监护设备能够即刻应用。●根据具体操作、镇静目标水平、药物禁忌证和副作用，以及患儿意见选择最适宜的镇静技术。●针对拟用镇静技术、选择方案和相关风险获益，向患儿提供口头和书面信息。●签署镇静知情同意书。禁食标准●明确并记录患儿最后一次进食水时间。●轻度镇静和中度镇静（仅限于给药后仍可进行言语交流）患儿无须禁食，可接受氧化亚氮镇静。●对于须接受其他镇静技术以达到中度和深度镇静程度的患儿，应采用全麻前的禁食标准。全麻前禁食标准为：禁水2小时、禁食母乳4小时、禁食固体食物6小时。●对于未禁食的急诊手术患儿，须综合考虑手术紧急性和目标镇静深度。心理准备●为患儿提供镇静操作相关信息，其中包括儿童和青少年镇静注意事项、与操作相关的感觉（如瘙痒、麻木）以及如何正确应对上述表现。●确保所提供信息与患儿的发育阶段相适宜。●为患儿父母和看护者提供镇静时在场的机会。●对于极度焦虑或伴有学习障碍的儿童，如果进行择期操作，则可考虑将其转诊至精神科。人员与培训●实施镇静的专业人员应该：掌握镇静药物药理学、应用生理学、镇静评估、监测、复苏及并发症处理等知识和技能；在镇静技术有效实施和并发症治疗方面具有实践经验，其中包括观察临床征象以及应用监护和复苏设备；具备有效的资格证书，其中包括镇静技术理论学习和临床实践的证书；●仅接受过麻醉药物应用培训的专业人员才可应用七氟烷、丙泊酚或阿片类药物联合氯胺酮。●若患儿在镇静状况下不能耐受镇静操作，则考虑将其转诊至麻醉科。监测与转出●就接受中度和深度镇静的患儿而言，临床医生均应密切观察患儿镇静深度变化、抵抗、疼痛和应激反应并作出相应处理。在中度镇静期间（除单用氧化亚氮镇静之外），应监测呼吸、血氧饱和度和心率。在深度镇静期间，应监测二氧化碳浓度、心电图和血压。●确保镇静期间的持续监测资料被清楚记录于医疗文书之中。●操作结束之后，持续监测直至患儿气道开放、保护性气道和呼吸反射恢复、血流动力学稳定及容易被唤醒。●确保患儿生命体征恢复至正常水平，意识清醒，无意识水平降低风险，以及恶心、呕吐和疼痛均得到适当处置。镇静深度●轻度镇静：清醒、镇静，并对指令反应正常。●中度镇静：嗜睡、但对语言命令有目的地应答，对轻微刺激有反应。在不干预的情况下能够保持呼吸道通畅。●深度镇静：嗜睡且不易被唤醒，但是对疼痛刺激有反应。自主呼吸可能受到影响。患儿可能需要辅以维持气道通畅，并且自主呼吸可能存在不足。心血管功能通常维持正常。●麻醉状态：即使疼痛刺激，患儿也不被唤醒，其通气功能常受到影响，常需要辅助以维持气道开放。心血管功能可能受到影响。
