2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA 欧洲低钠血症诊断和治疗的临床实践指南

中文标题：

2014 ESICM/ESE/ERA-EDTA 欧洲低钠血症诊断和治疗的临床实践指南

英文标题：

Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia

发布机构：

欧洲危重病医学会

发布日期：

2014-02-25

简要介绍：

《欧洲内分泌学杂志》上在线公布了最新的“低渗性低钠血症的诊断，分类和治疗指南”。该指南强调低钠血症患者的管理，而非绝对纠正患者的血钠水平。 来自马其顿斯科普里医学院的Goce Spasovski博士和低血钠指南编写组的同事写道，低钠血症定义为血清钠<135 mmol/L，是临床上最常见的体液和电解质失衡性疾病。低钠血症可以引起多种临床症状，从轻到重，甚至危及生命，可造成各种疾病患者的死亡率及发病率升高，住院时间延长。尽管如此，低钠血症患者的管理仍存在一些问题。 新指南建议，低钠血症在住院患者中的发病率达30%，因此所有医院的临床医生都必须能够准确地对低钠血症进行诊断、分型和治疗。 相较于钠钾水平，体内水过多可引起细胞水肿，特别脑细胞水肿。由于存在潜在脑损伤风险，严重低钠血症都属于急症。轻度低钠血症的并发症有行动不便和认知损害，以及骨质疏松症和骨折。 许多疾病均可引起低钠血症，包括心脏衰竭，恶心，呕吐，肾上腺衰竭，异位血管加压素分泌(属于恶性肿瘤)。而且，由于不同学科的临床医生均涉及该病的治疗，造成其诊疗方法多种多样。 为了进行标准化管理，欧洲危重病医学会(ESICM)、欧洲内分泌学会(ESE)、欧洲肾脏病协会-欧洲透析和移植协会(ERA-EDTA)和欧洲肾脏最佳实践(ERBP)联合编写了本次新指南。 该指南专门针对成年低钠血症的诊断和治疗，不涉及儿童低钠血症，指南编写小组认为儿童低钠血症是“特殊的专业领域”。 优先治疗严重低钠血症 指南编写者之一，皇家内科医师学会会员 ，内外全科医学士，纽卡斯尔医院纽卡斯尔国家医疗服务基金会内分泌学专家Stephen Ball博士说，很多临床医生常在首诊时就能发现低钠血症。因此我们需确保指南能方便适用于医院病房或社区医院的所有医生，且自始至终能提供切实可行的建议。 Ball博士认为，指南对临床实践的最大影响是其中对患者管理的新建议，而不是简单地监测血钠水平。新指南强调，要高度重视需要紧急治疗的低钠血症(不论是何病因)。此时更应考虑及时干预治疗以抢救生命。在患者病情稳定前，进行干预治疗比找到病因更重要。 治疗时避免矫枉过正 另一位编写者，来自德国维尔茨堡大学的Bruno Allolio博士说，诊断低钠血症的首个指征一般是为常规实验室检查发现血清钠水平较低。 “轻度”低钠血症定义为血清钠水平在130和135 mmol/L之间， “中度”为125和129 mmol/L之间，而“重度”低钠血症则小于125 mmol/ L。 当低钠血症程度严重且伴有症状时，是一种“危及生命”的疾病，因为其可引起脑水肿。此时，一线治疗方案是静脉输注高渗盐水，24小时后增加6 mmol/L(不超过12 mmol/L)，此后每24小时额外增加8 mmol/L，直到血清钠水平恢复至130 mmol/L。 治疗严重低钠血症就像走细钢丝，因为“过矫”也会带来危险。 过度纠正低钠血症可引起渗透性脱髓鞘综合征(ODS) ，ODS会对大脑造成持续性永久性的损害。出于这个原因，使用高渗盐水纠正严重低钠血症必须在病房进行，且需密切监测。 强调尿渗透压和尿钠指标 一旦严重的症状性低钠血症得到控制，下一步要做的就是查找低钠血症的根本原因。此外，其不太严重的低钠血症的诊断和治疗也很重要，因为相比之下，不太严重的低钠血症在临床上更为常见。 Allolio 博士认为，这里存在一个很大的误解。人们认为低钠血症是缺钠，但实为水过多。 身体可以出现低钠，高钠以及钠正常，但相对而言，是体内水过多造成的。 指南指出，为了找出低钠血症的根本病因，医生需进行2项简单却常被忽视的检查：尿渗透压和尿钠。这2个指标都可以在单次尿样中检测，无需收集小时尿液。 当你已排除一些非常罕见的疾病，如高血糖性低钠血症( 可通过检测血糖浓度和纠正高血糖状态下检测的血清钠水平来排除)后，则应检测尿渗透压。如果尿渗透压低( <100 mOsm/kg) ，则通常是由机体摄入水过多引起的(或者饮水过量或者输注低电解质过多)。如果尿渗透压高(>“正常”血清渗透压275 mOsm/kg) ，则低钠血症 “另有原因”，如抗利尿激素过多。 进行尿钠检测和找到根本原因同样重要。 Allolio 博士认为90%的人没有检测尿钠，如果指南中添加尿钠检测的话，那将是一件好事。尿渗透压和尿钠是低钠血症分型的关键指标，如果不检测，你将无法知道发生了什么。 如果尿渗透压大于100 mOsm/kg，尿钠浓度是30 mmol/L或更低，低钠血症的病因可能是有效动脉容积较低。如果尿钠浓度在30 mmol / L以上，则应对细胞外液状态和利尿剂的使用进行评估。 在诊断低钠血症病因时使用利尿剂会把事情搞乱，因为利尿剂会加重钠丢失。 新指南提供了一套帮助诊断低钠血症诊断的流程（见下图，点击图片看大图）。图低钠血症诊断流程图 一线治疗是限制水摄入，然后是补充尿素而非vaptans 低钠血症的另一个原因是抗利尿激素分泌异常综合征( SIADH )， 也被称为抗利尿激素不当综合征( SIAD )， 约占低钠血症病例的40 %。 SIAD的诊断主要是排除诊断(尤其是肾上腺皮质功能不全)，指南并不建议通过检测抗利尿激素来明确诊断，因为抗利尿激素水平变化很大，诊断价值有限。 新指南指出，SIAD患者和中重度低钠血症患者的一线治疗应是限制液体摄入。二线治疗是每日口服尿素0.25-0.50 g/kg或低剂量袢利尿药和口服氯化钠联用以增加溶质摄入。 对于血液循环量下降的患者，应输注0.9%生理盐水或0.5平衡晶体溶液，输注速度1.0 ml/kg/小时，以恢复细胞外容积。如果出现血流动力学不稳定，快速液体复苏的需求超过血钠水平纠正过快( 过矫)的风险。 对于中度或重度低钠血症，新指南一般建议进行抗锂或地美环素治疗，不建议使用加压素受体拮抗剂。 加压素受体拮抗剂是一类新型药物，也被称为vaptans，包括托伐普坦(美国Otsuka制药) 、考尼伐坦( Vaprisol ，安斯泰来)、 lixivaptan (Cornerstone Therapeutics) ，以及satavaptan(赛诺菲) 。上述药物已批准用于治疗SIAD，而另一些药物则遭遇“碰壁”，如，2012年美国食品和药物管理局顾问委员会（FDA）拒绝了 Lixivaptan的审批，2008年satavaptan的欧盟市场许可证被撤销。 新指南对vaptans所有的临床试验证据进行了审核，发现这些药物没有在实践中被广泛使用。其中一个重要原因是因为使用这些药物时会出现“过矫”，临床试验也证实如此。此外，新指南委员会认为，除了纠正血钠水平的疗效，目前尚无[vaptans类药物]较佳的预后数据（如改善生存率或提高生活质量的数据）。 但是，Allolio博士指出，在考虑使用vaptans类新药的时候，应进一步区分。对严重低钠血症患者，vaptans的“过矫”风险非常高，建议不使用；但对于中度低钠血症，指南没有建议不使用vaptans，是否使用要根据医生的判断。 尽管新指南没有提到这些药物的成本问题，但这些新药价格昂贵，这也是无意间影响医生决策是否使用的因素。

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