急性心力衰竭时，β受体阻滞剂——用还是不用？这是个问题！
2017-12-13 佚名 中国医学论坛报
急性心力衰竭（AHF）是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平升高，可以急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿，后者更为多见，约占70%-80%。
急性心力衰竭（AHF）是继发于心脏功能异常而迅速发生或恶化的症状和体征，并伴有血浆利钠肽水平升高，可以急性起病，也可以表现为慢性心力衰竭急性失代偿，后者更为多见，约占70%-80%。
β受体阻滞剂是国内外指南中推荐的高血压和冠心病的基本治疗用药，通过阻断拟交感胺类对心率和心肌收缩力的作用，能够减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和耗氧量。
AHF时，能否使用β受体阻滞剂？
阜外心血管内科手册
既往针对急性心肌梗死的研究结果显示，急性心梗患者没有明显心衰或低血压，使用β受体阻滞剂能限制心梗范围，减少致命性心律失常，并缓解疼痛。
当患者出现缺血性胸痛，对吗啡制剂无效，或出现进行性心肌缺血和心动过速时，可考虑静脉使用β受体阻滞剂美托洛尔。
当患者伴有明显急性心衰，肺部啰音超过基底部时，应慎用β受体阻滞剂。
对急性心肌梗死伴发急性心衰患者，病情稳定后，应早期使用β受体阻滞剂。对于慢性心衰患者，在急性发作稳定后，应早期使用β受体阻滞剂，初始小剂量，并个体化增加剂量。
2014年欧洲心脏病学会（ESC）急性心力衰竭院前&早期院内诊治指南
既往使用β受体阻滞剂的患者，发生AHF时，建议继续使用，除非出现血流动力学不稳定（收缩压＜85 mmHg，心率＜50次/分）、高钾血症（＞5.5 mmol/L）或严重肾功能不全。
在这部分患者中，口服药物需减量、甚至停用，直至病情稳定。尤其需要说明，β受体阻滞剂在AHF患者中使用是安全的，除非发生心源性休克。
中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）
房颤合并快速心室率的AHF患者，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是控制心率的一线选择。
若AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。
EF降低的AHF，若未长期行β受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用β受体阻滞剂。
若是平时服用β受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，β受体阻滞剂可根据耐受情况继续使用，部分研究表明，对于AHF住院的患者，停用β受体阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。
严重的容量超负荷和（或）需要正性肌力药物支持的患者，不能使用β受体阻滞剂。
总结
总体来说，AHF并非使用β受体阻滞剂的绝对禁忌症。长期服用β受体阻滞剂的患者，由于心衰加重住院，除非血流动力学不稳定、必须使用正性肌力药物维持，否则应继续使用β受体阻滞剂。
但值得注意的是，目前尚没有应用β受体阻滞剂治疗AHF的随机临床研究。
（本文由上海市杨浦区中心医院陈德医师审阅）
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