医疗纠纷处理模式评价
2019-05-16 徐毓才 健康界
编者按：该文形成于2012年，首刊于《中国实用乡村医生杂志》，辑录于《农村卫生思考》一书。今日刊发，是希望大家能够对医患关系紧张从处理模式方面有一个全面的认识，借此对当下医患纠纷处理有一个合理的预期。摘要：当前医患纠纷频发，处理模式层出，在《医疗事故处理条例》规制的协商、调解、诉讼基础上，近年又热衷于人民调解，信访渠道大有独占鳌头之势，而在医患纠纷处理实践中，这繁多的模式到底能不能合情、合理、
编者按：该文形成于2012年，首刊于《中国实用乡村医生杂志》，辑录于《农村卫生思考》一书。今日刊发，是希望大家能够对医患关系紧张从处理模式方面有一个全面的认识，借此对当下医患纠纷处理有一个合理的预期。
摘要：当前医患纠纷频发，处理模式层出，在《医疗事故处理条例》规制的协商、调解、诉讼基础上，近年又热衷于人民调解，信访渠道大有独占鳌头之势，而在医患纠纷处理实践中，这繁多的模式到底能不能合情、合理、合法、有效，值得商榷。
关键词：医患纠纷；处理方法；评价
在医患纠纷处理法律让人“无所适从”的混乱年代，人们或依法或依政策规定，采取的处理医患纠纷的模式大体有四种，即医患双方协商、行政调解、司法诉讼、人民调解，后来又出现了不信司法不信调解而要上访讨说法的现象。在实践中，这种种模式到底能不能解决好医患纠纷，本文拟予以分析，愿与同道商榷。
1.协商出现异化
1.1协商的法律依据《医疗事故处理条例》第四十六条规定，发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。此规定明确了医疗事故赔偿争议处理有三条途径，一是协商，二是行政调解，三是民事诉讼。
1.2协商的内容限定这里所讲的三条途径，针对的只是“医疗事故赔偿”而不是“医患纠纷”，其内涵至少有两层，一是必须是“医疗事故”，没有被“商定”（医患双方）、“判定”（卫生行政部门依靠“专家共识”，但仅供“调解参考”还必须获得医患双方“认同”）或“鉴定”（法定机构通过法定程序做出）为“医疗事故”的“医患纠纷”不能“随意”进行“协商”、“调解”或“判决”。二是只涉及“赔偿”，也就是经济赔偿，不涉及技术判断、失误确认和行政处罚等。
1.3协商的基本原则协商作为处理民事纠纷的一种方法，具有便捷、高效、人本等特点，易于被双方接受，是世界各国普遍认同的，在我国也有广泛的群众基础。但协商缺乏强制力，因此必须遵循“自愿”这一最基本原则，合情、合理、合法商处。
1.4协商出现了异化协商也称“私了”，由于有了法律的肯定，已是一种“合法”的解决途径，加之协商的其他优点，理应成为医患纠纷处理的首选。然而，现实情况却是“私了”出现严重异化，造成了更为激烈的对抗，甚至催生出了一种新生的职业——医闹。无奈，最近，“海南严禁医疗纠纷私了”（《健康报》，2013年2月7日）。类似的规定，此前已有多地以政府规章的方式出台，其合法性争议不绝，此文不赘述。
2.行政调解费力不讨好
2.1行政调解的实施行政调解也是法定的处理“医疗事故赔偿”的一种方法。按照《医疗事故处理条例》规定，卫生行政部门在医疗事故争议处理过程中，主要有应当事人请求处理医疗事故争议或调解医疗事故民事争议，对医疗事故当事人依法给予行政处理两大职能，具体负责申请受理、审查、结论的“程序性审核”、调处等。行政调解必须本着“自愿”“合法”两大基本原则。医疗事故争议赔偿调解是医疗事故争议发生后，对已经确定为医疗事故的，医患双方申请卫生行政部门就医疗事故赔偿进行调解，在卫生行政部门的主持下达成协议解决纠纷。
2.2不予受理的三种情形《医疗事故处理条例》规定，对医疗事故争议双方当事人的处理申请必须进行审查，符合规定的予以受理，不符合规定的不予受理，不予受理的三种情形是：⑴不符合法定申请处理的时限；⑵医疗事故争议中医疗主体方，不具备法定的行医资格；⑶已经向人民法院就医疗事故争议提起诉讼。
2.3行政调解需要注意的几个问题⑴调解的前提是已经确认为医疗事故的；⑵卫生行政部门依当事人申请进行调解；⑶医患双方当事人自愿进行调解；⑷调解的内容是医疗事故赔偿，而不是所有医疗事故争议；⑸医疗事故赔偿行政调解行为是不可诉的；⑹调解协议只能自觉履行，没有强制执行的法律效力；⑺对调解书不服，医患双方当事人可以向人民法院提起民事诉讼，不能提起行政诉讼。
2.4行政调解费力不讨好医患纠纷频发，处理非常艰难，已经成为影响社会稳定的一个不可忽视的问题，人所共知。加之卫生行政部门“先天”的一些劣势，而且在当前社会氛围内，不断被强化，因此，处理医患纠纷更加不合时宜。一是作为行业主管部门，容易被认为与医疗机构是一家人，即使说的是“公道话”，也容易被认为“有偏向”；二是职责是管行业，实际上对医疗技术问题并不专业，也不可能达到判断“医疗事故”所需要的专业水准，因此参与“判定”与“调解”是两面不讨好；三是尽管讲医疗事故技术鉴定工作交给了医学会，但实际上很多地方医学会还和卫生行政部门在一栋楼内办公，医学会的人卫生行政部门还在拉着用，医学会还是卫生行政部门管，地方政府并没有为医学会配备独立的办公场所和条件，难免不让社会质疑。
3.司法诉讼有“四难”
法律本来应该是维护社会公平正义的最后“阀门”和“判官”，然而由于种种原因，如今法律也收藏起了其本该“冷峻”的面孔，转而“微笑”起来。加之医患纠纷本来就因为其专业性强、危害性大（人的生命与健康）、法律不健全等方面的原因，使得司法诉讼处理存在很多困难。
3.1审限内难审结为了公平公正处理医患纠纷，对专业性问题必须有“专家证人”的意见作为证据。对医患纠纷，也就需要法定机构的“鉴定结论”。而由于医患纠纷发生后，受到一些因素的影响，这一必须的“鉴定结论”的迟迟难以得到而导致审判周期很长。这些因素主要有：一是死因不明者，需要进行“尸检”，而家属往往难以接受而拒绝；二是对鉴定可能存在的风险的担忧使得医患双方均对“鉴定”存疑虑；三是医疗文书的不规范或引发“书证”遭质疑。
3.2医疗鉴定难采信按照我国现行医疗损害赔偿案件鉴定规定，实行“诉由决定”制度，即当事人若以“医疗事故损害赔偿为由”起诉，要按照《医疗事故处理条例》规定进行医疗事故技术鉴定，鉴定不属于“医疗事故”的还可以申请“司法鉴定”；而以“一般医疗损害赔偿为由”起诉的，可以不进行医疗事故技术鉴定，直接进行司法鉴定。这样在实际上就形成了“鉴定的双轨制”。我们现行的医疗事故技术鉴定实行首次和再次鉴定的二级鉴定，而且两次鉴定没有级别关系，也就是省级鉴定结论不能否定市级鉴定结论；其他鉴定也不存在“谁比谁大”，“谁更具权威”的说法，这种鉴定的双轨制、层级制事实上造成了反复鉴定、重复鉴定。在具体判案过程中，法院采信那个结论由法官决定，而法官又不是医疗专业人员，面对多种鉴定结论，无所适从。
3.3责任分担难认定按照《医疗事故技术鉴定办法》要求，进行医疗事故技术鉴定，其鉴定报告必须明确该起医疗事故争议是否属于医疗事故、几级几等事故、医疗过失行为在损害后果中的责任程度等，这些对案件审理至关重要的内容都一目了然。而司法鉴定主要根据当事人申请进行医疗过错鉴定，必须搞清“有关行为是否存在过错以及该过错与患者损害后果的关系及其程度”，最后形成鉴定文书。也可以应当事人申请进行残疾等级鉴定、后续医疗费用推断，而这些正合法院审判的胃口。同时由于司法鉴定实行的是“鉴定人负责制”，鉴定人应法院要求必须出庭，而医疗事故技术鉴定实行的是“组织负责制”，鉴定人可不出庭。但医疗鉴定作为应用技术鉴定，临床医学专家更具权威性，做出的结论应该更符合“真实”，因此两种鉴定整合应该是最佳选择。然而当前仍然缺乏法律依据，加之很多情况下当事人并不进行鉴定或多头鉴定，致使责任分担难以认定。
3.4法律难适用目前我国处理医疗纠纷的法律只有《医疗事故处理条例》一部专门法，可这部行政法规的命运可以概括为“生不逢时、长不健康、面临夭折”。说“生不逢时”，是指在2002年4月4日公布之前3天，即4月1日，最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》实施，其中规定“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，这就是人们通常称作的“举证责任倒置”。紧接着在2003年1月6日最高法又出台了《关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》，这个《通知》又再一次明确了医疗纠纷处理方面的“二元鉴定”和“二元赔偿”，后来的很多事实证明这两个“司法解释”使《医疗事故处理条例》受到了前后夹击，其法律地位被彻底弱化、边缘化。之后的2004年5月1日，最高法又有一个司法解释出台，就是《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，在医疗纠纷处理上又一次掀起了一场不亚于汶川的大地震。由于规则的“自相残杀”，使得医患纠纷处理法律更为混乱。为了解决法律对医疗纠纷处理问题上的“尴尬”，《侵权责任法》在修订过程中增加了第七章“医疗损害责任”，从立法方面看，这无疑是一个进步，它有利于医疗侵权纠纷处理由二元走向一元，削弱了举证责任倒置制度，明确了医疗赔偿免责事由，突出了医疗机构的告知义务和病历管理义务。但是在举证责任分配这一重大问题上，《侵权责任法》并没有给人一个“明白”的回答，仍然存在“歧义”（胡晓翔语）。
4.“人民调解”临危救难问题不少
4.1应时而生近年来，各地针对医患纠纷多、“医闹”猖獗、暴力伤医事件频发的严峻现实，纷纷尝试建立医疗纠纷人民调解制度，得到国家认可。而医患纠纷人民调解制度也仅仅基于全国人大常委会于2010年8月28日通过的《中华人民共和国人民调解法》，这一法律也仅仅只是为医疗纠纷人民调解制度提供了最基础的法律依据。对于医患纠纷人民调解过程复杂性、专业性仍缺乏深入探究。
4.2问题不少从各地医患纠纷人民调解的实践看，暴露出的问题不少，一是法律依据不充分，因此一些地方对经人民调解处理的医患纠纷要求人民法院进行“结果确认”；二是对医患双方无强制力；三是由于缺乏“专业”，一些案件“被调解”，影响医方自主选择权以及存在公正性问题。（《医疗纠纷人民调解委员会定位的尴尬与思考》，姜贤飞、余淳、朱方、廖志林，《现代预防医学》2011年第8期）
4.3已经出现“被抛弃”现象报载，一患者因腹痛，到佛山一家医院就诊，不料病情恶化，次日凌晨猝死。家属由此要求医院赔偿100万元，被拒绝后竟纠集20多人围殴医务人员。省医调委介入调解，但家属表示要通过上访寻求满意说法。（《新快报》2012年2月25日）
像这样，出现医患纠纷，家属既不信调解（人民调解、行政调解），也不打官司（司法调解和诉讼），而要通过上访寻求说法的现象，在日常生活中并不鲜见，而且有越来越多的趋势。
5.信访凭什么成为医患纠纷处理的渠道？
5.1没有法理依据通观《信访条例》，我们没有看到可以受理医患纠纷的明文规定，法无明文规定不可为，这是“职权法定原则”的基本要求。而我们面临的现实是，很多医患纠纷越来越偏爱“上访”，即使是法院已经判决的、双方已经达成协议的案件也有继续上访的，而作为信访部门竟然还有立案的，这也是造成“混乱”的原因之一。
5.2信访渠道处理医患纠纷值得商榷按照实用主义逻辑，人们常常选择解决问题的第一方法，应该是自以为这种办法是最容易达到自己的诉求。为此，我们应该考虑一下，是不是“信访”解决医疗纠纷比其他办法可以更快捷地获得最大赔偿数额？按常理，在同一个国度，不管那个部门、那个人、按照那部法律处理同一件事，结果应该是差不多的。是不是信访的随意性更大，使得医疗纠纷当事一方可以获得更大的好处？是不是因为近年国家为了“维稳”，过于注重息事宁人给群众已经造成了错觉？事实上，就有一些接访的领导会给医患纠纷信访案件做出“医疗专家”式的批示，直接断定医疗机构存在什么什么过错并要求限期做出赔偿。正如胡晓翔教授所言，目前的政体盛产“官油子”，油子们的做事准则就是糊弄，什么“摆平就是水平，无事就是本事，搞定就是安定”，完全就是无原则无法纪的应付之举。如此，信访，就是一条启动“搞定”程序的途径。
6.医患纠纷处理混乱的症结
人所共知，一种问题的“解”也许只有一种，也许很多。一般地，越少，说明办法越有效，越多，说明都无效。医患纠纷处理之所以很多，说明这些办法都不行。为什么法定的“模式”会全部“失灵”？也许其“解”就不在模式创新这一思路上。而医患纠纷处理为什么这么难？一是信任缺乏。据调查，目前我国社会信任度已经下降到60%以下；二是社会失范。没有了规矩，因此出现同一类事件，结果不同，有赔偿的，有不赔的，有赔多的也有赔少的，助长了“医闹”和“屠杀”。本该对“技术问题”应该实行“专家举证”，而实际上过多的变成了“官员裁定”。三是法律混乱。如此这般，即使有再多的方法也解决不了根本问题，因为我们都在“隔靴搔痒”。
在医疗纠纷人民调解实践中，江西提出“三个坚决不赔”，即：不查明原因、不分清责任的坚决不赔；对“以闹取利”的坚决不赔；未经合法机构和组织调解、裁决的坚决不赔，也得到中央综治办的肯定，我看也不一定能够解决根本问题，如果我们不切实弘扬宪法精神，维护法制权威，促进社会诚信，下大力气建立社会规则和秩序，也许一切只是白费力气。
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