问诊分析：年仅32岁女子，多发肺结节已经4年了，是肺癌吗？该手术了吗？切哪些？

前言：肺结节现在真的太多了，不单检出的比例高，多发的比例也很高，许多即使开始是孤立性的，开刀后再随访过程中又检出肺结节的也是越来越多。这让我越来越觉得是致病因素的未明而持续存在的问题，所以也认为是机体“土壤”的问题，从而越来越觉得肺结节，主要是磨玻璃密度的肺结节若考虑是肿瘤范畴，外科切除也好、消融也罢这些局部干预措施可能都并不能真正解决问题。我们能做的应该是监测它、评估它，当其开始有风险时处理它，而且范围要小、损伤要少，而其中多发时更小更淡的，近期风险低的真不必纠结，也不必追求一网打尽。今天分享的这位结友虽然才32岁，但已经查出多发肺结节4年了，到了该手术的程度了吗？

病史信息：

基本信息：

女性， 32岁。

主诉：

发现肺结节4年。

现病史：

患者于4年前发现双侧多发肺磨玻璃结节，其中左右侧各有一个较大，约0.7厘米，随访至今，无变化。未治疗。患者妈妈是肺微浸润癌，已经做了手术，亲妹妹是肺结节原位癌，也做了手术，家族基因会不会导致我的癌风险更大？

曾就诊医院：

某大学附属第一医院、某大学附属某医院

希望获得的帮助：

请帮忙看下我的肺部到底有几个结节，肺结节恶性概率大不大，本地医生说可能是原位或者微浸润，目前观察了4年，请对比20年及23、24年ct，是否有变化？后续恶化概率大吗？现在要怎么处理结节，随访还是马上手术？手术的话先切哪个？请给出治疗方案，谢谢！

影像展示与分析：

我们先来看2020年的影像：

病灶1：左上叶胸膜下纯磨玻璃结节伴空泡征，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，考虑不典型增生或原位癌可能性较大；

病灶2：左上叶尖后段磨玻璃结节，密度稍高，但没到实性，整体轮廓较清，边缘不光滑，考虑原位癌可能性较大，不能完全除外微浸润性腺癌；

病灶3：右肺磨玻璃结节，也是轮廓与边界清，有微小血管进入，贴着叶间裂便无明显牵拉，说明收缩力弱。密度略偏高，与原位癌较为符合，不能完全除外微浸润性腺癌；

病灶4：叶间裂处不规则密度增高影，没有形成圆形或类圆形，倾向非肿瘤性质些；

病灶5：右上叶淡磨玻璃结节，密度过淡，轮廓稍不清，但内部密度倒是不均匀的，考虑少许慢性炎或伴纤维增生或伴肺泡上皮增生可能。

再看2024年的影像：

左上前段病灶仍很淡，轮廓是较清的。

左上尖后段病灶没有明显进展，仍是纯磨，边缘不光滑。

右肺原考虑原位癌的结节，没有明显变化。

叶裂处异常密度灶似乎没有明显好转，但也说不上有进展。

右上这处较前感觉更显淡而模糊。

我的回复：

两肺结节，最主要的只有两处，左侧桔色圈起来的轮廓清楚，纯磨玻璃密度，瘤肺边界清，有小血管与之接触，但未见灶内穿行，随访持续存在，考虑不典型增生可能性大（2024年的片子与2020年的扫描条件大概不一样，2020年的有所失真，2024年的更符合真实情况）；右侧粉色圈起来的密度较左侧的高，整体轮廓清，瘤肺边界清楚，也是随访持续存在的，考虑原位癌可能性大些；左侧黄色圈起来的密度过低，不太确切，与2020年时胸膜下淡磨似伴小空泡征的基本上应该是同一处，但2024年时的反而轮廓没有之前清楚，小空泡征也不太明显了，此灶最坏是肺泡上皮增生，风险很低；蓝色圈起来这处看2024年的有点像磨玻璃密度，但形态不规则，不是圆形或类圆形，对比2020年时的，当时密度反而高些，又是树叉样的，所以暂不考虑肿瘤范畴；绿色这处2024年时已经几乎看不出来，而2020年时此处也是像磨玻璃密度的。总体上，需要关注的只有粉色与桔色这两处，由于4年来并无明显进展，鉴于多发以及年轻，个人想法是风险不大时仍再随访为妥，半年复查比较稳当。等真有进展并具一定风险再考虑干预，意见供参考！

感悟：

这种多发磨玻璃结节，随访一直没有吸收好转的病灶，若切了化验基本上是肿瘤范畴的，但密度纯的话多为腺体前驱病变或微浸润性腺癌，有部分也会是报浸润性腺癌贴壁为主型，甚至有部分也可能报腺泡为主型。但许多文献都报道认为只要是纯磨玻璃密度，或实性成分不超过25%临床上都没有发现转移的。也就是说若要切，切了即治愈！但到底切不切呢？对于肺结节的决策思路真的是需要与时俱进，与临床经验相结合，不能死守脱胎于传统肺癌的诊断指南来决定。虽然切了即使是原位癌也是符合早期肺癌诊疗的原则的，但像此例这样随访4年也没有进展的，当时如果4年前就切了，而且追求一网打尽，甚至两肺同期多处行肺段切除或联合楔形切除，难道真的好吗？没去动它，不照样4年过去了，没有一处有进展或不处理马上有危险的，谁知道还能多少年不进展呢！只要我们仍重视复查，仍按时体检，它动我再动又何妨？