问诊分析:肺结节手术,选择“流水线式”还是“个性化式”?

2024-05-21 叶建明 叶建明说结节 发表于上海

今天分享的这位结友,在网络问诊我后在当地医院接受手术,本来医生的建议是切除左上叶的60%,在再次与我沟通后,与当地医生再洽谈,最后接受了楔形切除,尽最大可能维护了更好的肺功能。

前言:肺结节如果考虑该手术了,手术方式的选择其他并不是一定的,而是不同的医生理念与选择可能相去甚远。我们经常碰到肺结节原位癌或微浸润性腺癌其实是在边缘位置,却接受了肺段切除,甚至肺叶切除加淋巴结清扫的。这从肺癌诊疗指南上来说,也都符合规范的。因为早期肺癌的标准术式就是“解剖性肺叶切除加淋巴结清扫术”。但随访肺癌疾病谱的变化,从传统肺癌越来越往磨玻璃肺癌转变,仍守着脱胎于传统实性肺癌的诊疗指南用以指导磨玻璃肺癌的诊疗,总是让人觉得有时非常混乱与脱离实际,所以个人经常认为有很多结友其实做的手术是“合规的过度切除”。今天分享的这位结友,在网络问诊我后在当地医院接受手术,本来医生的建议是切除左上叶的60%,在再次与我沟通后,与当地医生再洽谈,最后接受了楔形切除,尽最大可能维护了更好的肺功能。

病史信息:

基本信息: 

男性, 63岁 。

疾病描述:

左上肺这个结节22年4月7㎜纯磨,23年9月11㎜纯磨,24年4月上海某医院10.5mm混合。上海该医院这个报告是错的。但是扫报告下方二维码,输160013可看到我最近这次该医院的cT影像图片。

已就诊医院科室:

某大学某第二医院 胸外科

上海某大学医学院附属某医院   肿瘤介入科

既往病史:

手术:2019年7月肺右下叶摘除术,腺癌。

希望获得的帮助:

1、 肺共有7个结节,左上肺较多,这次手术切除几个?

2、 左上肺有结节紧贴胸膜,是否已经侵犯胸膜?保险起见,假定已经侵犯胸膜,该如何手术?求教手术方案?

影像展示与分析:

我们先看两肺的结节情况:

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病灶1:左肺尖磨玻璃结节,轮廓与边界清楚,灶内有点状高密度。

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病灶2:左上叶微小磨玻璃结节伴空泡征,贴边有高密度点状。

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病灶3:左上叶舌段靠心缘侧实性不规则团片影,轮廓欠清,密度过高。

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病灶4:左肺淡薄片状磨玻璃影,轮廓与边界不清。

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病灶5:右下叶实性结节,偏长条状,轮廓稍模糊,有晕征的感觉。

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人工智能辅助系统找出7处病灶,分别列出了大小与风险情况。

左舌段实性不规则病灶的连续层面影像:

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病灶中间部分密度过高,边上的磨玻璃成分不规则,整体不是圆形或类圆形。

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实性成分缺乏收缩力。

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边缘部分毛刺或与胸膜相连的不锐利,没有表现出收缩力。

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边缘部位也是纤维条索状似的。

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纵隔窗未见钙化。

左上主病灶连续层面的影像:

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病灶现出,密度较淡,但轮廓较为清楚。

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表面不平,轮廓较清。

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密度稍不均,有点状偏高密度。

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靠心缘侧似有偏实性成分,灶内密度稍不均。

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月牙铲征可见,有微小血管进入,整体轮廓与边界清。

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灶内小血管穿行,轮廓与边界较清。

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表面有浅分叶征,灶内密度稍不均,邻近有血管走行。

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表面稍不平整,轮廓较清。

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密度低,但血管穿行有。

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小血管进入,密度总体不高。

我的回复:

肺部主要是左肺尖这处是磨玻璃密度结节,有月牙铲征,随访持续存在,整体轮廓较清,应该要考虑肿瘤范畴可能性大,大概是微浸润性腺癌概率大些。胸膜侵犯不至于。绿色框起来的考虑慢性炎可能性大;黄色宽起来的密度很淡,不是确切的结节,可以暂时不需要管;蓝色的像肺间质性病变,或者感染没有完全吸收的样子。我觉得主病灶局部楔形切除就可以,最好是过几个月等其他考虑炎性的这些地方吸收了再开比较好。其他AI找出来的太小的结节不需要管。意见供参考!

后续交流:

患:跟医生沟通后的方案:把您前面三个影像的结节切除,医生说左上肺还剩40%。

我:尽量要少切肺组织,你这种病灶,我的想法是红色的切掉,绿色个这个靠这个心缘旁边的这个,我说可能慢性炎的这个也可以切掉,因为这个反正在边上嘛,切掉化验一下也好的。但如果进去肉眼观察明显是炎性的,不切也无所谓。那些很小很淡的那种不要去切,切不光的,你为了为了把这些很小的带掉,肺损失上叶60%,只剩40%。但以后其他肺上还要长的,这种小的多发的很常见的,你切掉以后它还会还会长,做不到一劳永逸的。就如原来右侧切掉了是肺癌,现在左侧又这么多,右侧也有,所以不能够追求一网打尽,很微小的不要去考虑。

患:按您的建议跟这边医生沟通后,完全采纳了。

追加意见:

左下舌段的基本上不考虑恶性,是慢性炎的关系。与医生沟通下,如果进去看没有恶性的样子,最好不要切,这样肺功能几乎没有影响。只楔切主病灶的话,主病灶这种密度仍是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大,切缘阴性就够了。

术后反馈:

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感悟:

如果患者没有向我问诊,在该大医院手术,按医生的理念就是行肺段切除,切除左上叶的60%左右,而且是在其右侧做过手术,左侧也是多发结节的情况下。患者年纪也不算太大,后续再有新的磨玻璃肺癌怎么办?还能切吗?抑或下次只能妥协性保守治疗?而这次采用楔形切除,尽可能多保留了肺组织,其实后续再有病灶,不管再行肺段切除或楔形切除就都仍能够进行,甚至若肺功能评估可行,再肺叶切除也并非不可能。该医院建议其切除左上叶的60%(大概率是切肺段,比如固有段切除)当然是规范的,也是流行的。但对于此类病灶来讲,其效果与楔形切除有差别吗?显然是没有什么区别的。我觉得这其实就是“流水线式作业”与“个体化个性化作业”之间的不同!

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    2024-05-21 梅斯管理员 来自上海

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