土三七致肝小静脉闭塞症1例

肝小静脉闭塞症（hepaticveno-ollusive disease，HVOD）是由某些原因所致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等内皮细胞损伤及其纤维化，后致管腔狭窄或闭塞，继而引起弥漫性肝纤维化的一种肝血管疾病。其主要临床表现为肝肿大、肝区痛、腹水等。该病的诊断依赖于病史，如有造血干细胞、移植、放化疗史或有明显的含吡咯类生物碱中草药等食用病史，有明显肝损伤、门静脉高压的症状和体征，但最终确诊仍依赖于肝穿刺及活组织检查。本文报道中患者因食用土三七所致该病并行肝穿刺活组织检查。

临床资料

患者女性，52岁，因“腹胀、食欲减退2个月余，加重5d”于2014年1月14日入院。患者入院前3个月应用“土三七”泡酒，服用约1周。

查体

一般状态可，生命体征平稳，皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺听诊正常。腹部膨隆，上腹壁静脉显露，血流方向正常，全腹部无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，双下肢无水肿。

辅助检查

肝功能：AST158U/L，ALT128U/L，GGT55U/L；

凝血常规：国际标准化比值1.70，凝血酶原活动度38%，纤维蛋白原1.75g/L，血浆蛋白C36%，血浆蛋白S 7.9%，抗凝血酶测定38%，凝血因子Ⅶ 25.50%，凝血因子Ⅷ181.70%；

糖类抗原（CA）125545.1U/ml；

腹水常规：蛋白21.08g/L，Rivalta’s试验阴性，白细胞105×106/L，红细胞200×106/L，多核细胞10%，单核细胞90%，腺苷脱氨酶2.10U/L，乳酸脱氢酶100U/L；

腹水未找到癌细胞；

尿常规：尿胆红素阳性；

HBV血清学标志物（HBVM）、抗HCV、抗核抗体、甲胎蛋白阴性；

血常规未见异常；血清钾3.09mmol/L；

常规心电图：窦性心率，不正常心电图，Ｔ波低平、倒置（V1-V4）；

腹部彩超：肝肿大，肝实质弥漫性改变，肝左静脉、肝右静脉、肝中静脉血流尚通畅，回流未见明显受阻，肝后段下腔静脉于仰卧位时局部内径变细，压迫点位于第二肝门远心端时，远心端下腔静脉形态尚可，回流未见明显受阻，腹腔积液；

全腹CT平扫＋三期增强：肝脏表面略欠光滑，肝门肝裂增宽，肝内密度不均，增强扫描强化程度广泛不均匀减低，可见片状强化减低区、腹腔大量积液（图1）；

肝活组织检查结果：肝小叶中心带淤血扩张，大部分肝细胞已萎缩消失，汇管区周围带肝细胞保留。网织染色在淤血带区剩余的网状纤维支架间分别见到小的中央静脉，管壁胶原呈绿色，血管腔内可见少量细纤维化成分，提示小静脉早期闭塞。诊断：肝静脉回流障碍，符合HVOD（图2）。

诊疗经过

入院后给予保肝、利尿、改善微循环、间断输注血浆、白蛋白、间断放腹水治疗，患者腹水减少、凝血功能改善，给予肝穿刺，明确该病后予以出院后口服激素（甲泼尼龙32mg/d）治疗，后逐渐减量。3周后出现大量腹水，并有意识不清，休克，皮肤、巩膜明显黄染，查血氨194μmol/L，凝血酶原活动度17%，血肌酐181μmol/L，血清钾6.39mmol/L，出现肝衰竭、肝性脑病Ⅳ期、肝肾综合征死亡。

讨论

HVOD目前有两种常见的病因：一是应用免疫抑制剂和（或）抗肿瘤的药物，如：硫唑嘌呤、长春新碱、秋水仙碱、阿糖胞苷等；二是误食含吡咯双烷生物碱（PAS）的植物或被其污染的食物等。该病的发病机制仍不明确，一般认为该病的病理基础是终末肝小静脉和肝窦的内皮细胞及位于肝小叶第Ⅲ带细胞受损伤，并释放某些细胞因子，导致炎症、免疫和凝血机制等多种因素异常的一种病理生理过程。该病组织学肝窦淤血可引起内皮细胞及间皮细胞受损伤产生CA125，同时因大量腹水肾脏功能受损导致CA125的清除降低，致CA125明显升高，应与胃肠道肿瘤鉴别。

根据病程进展情况该病可分为3期：

（1）急性期：肝中央静脉及小叶下静脉出现水肿性静脉内膜炎，内膜肿胀增厚并管腔狭窄，肝小叶中央有不同程度的肝细胞坏死和明显淤血。

（2）亚急性期：中央静脉和小叶下静脉呈纤维素性静脉内膜炎，合并肝小叶中央纤维化；

（3）慢性期：形成非门静脉性肝硬化。

HVOD在治疗上，目前报道有去纤维蛋白多核苷酸、重组人组织型纤维蛋白溶解酶原激活剂、肝素、前列腺素E、激素、经颈静脉肝内门体分流术、肝移植等，但目前以上各种治疗手段疗效均未明确。

本篇病例报道中，患者在发病前有口服“土三七”的病史。患者就诊时大量腹水，且凝血功能较差，考虑肝脏病变较重，予以对症支持治疗后行肝穿刺明确该病，但由于经济原因无法应用去纤维蛋白多核苷酸及行肝移植等较昂贵治疗方法，有报道称价格低廉的糖皮质激素有助于炎症水肿的消退，并缓解患者腹胀症状，经家属同意后给予激素治疗，但效果不佳，于口服3周时出现肝衰竭死亡。

通过以上病例及相关文献的学习后有如下体会：

（1）HVOD虽于我国较少见，但对于存在不明原因的肝损伤和大量腹腔积液的患者应高度警惕该病；

（2）该病于我国主要发病原因为服用土三七，应加强宣传教育，在医生指导下应用相关药物等，提高警惕性；

（3）该病病死率高，但目前无特殊有效治疗方案，应早期发现早期诊断，并及时治疗。