『超肥胖』的患者术中怎么选择合适的PEEP呢？

『超肥胖患者』和『腹腔镜手术』都会增加呼气末跨肺压，导致肺不张和呼吸系统应力受损，此类患者的呼吸管理显得尤为重要，如何设置合适的PEEP目前也没有定论。

一项前瞻性、非随机、交叉研究比较了超肥胖患者（BMI≥50 kg/m2）在不同手术体位下三种不同PEEP策略对呼气末跨肺压（主要结局指标）和呼吸力学、呼气末肺容积、气体交换和血液动力学参数（次要结局指标）的影响，给临床实践中超肥胖患者PPEP方案制定提供了一些指导。

研究方法  

研究纳入40名接受腹腔镜手术的超肥胖患者（BMI 57.3±6.4 kg/m2），在使用每种 PEEP 策略之前，都使用压力控制模式进行一次肺复张操作。

初始压力为15 cmH2O，每10次呼吸逐渐增加5 cmH2O，直到吸气末气道压力达到50 cm H2O。8~10次呼吸后，切换回容量控制模式，随后根据三种不同策略设置 PEEP，并记录各项结局指标。

三种PEEP策略

PEEPEmpirical：即固定PEEP值 8 cm H2O。

PEEPCompliance：基于肺顺应性的个性化PEEP，使用容控模式从32 cmH2O开始，每呼吸10次PEEP降低2 cmH2O。随后5s的吸气保持来评估静态呼吸系统顺应性。PEEP不断降低，直至顺应性不再增加，将此时对应PEEP定为PEEP Compliance。

PEEPTranspul：基于跨肺压的个性化 PEEP，同样做PEEP递减试验，达到呼气末跨肺压0 cmH2O的最低PEEP值作为PEEPTranspul。

三种手术体位

仰卧位、气腹的仰卧位、气腹的沙滩椅位。

结局指标

吸气末和呼气末的跨肺压，即气道压减去食管压力（Peso，通过在食管放置球囊测压），驱动压是气道平台压力减去PEEP，静态呼吸系统顺应性（VT/驱动压），肺顺应性（VT/跨肺压）。

结果分析

最终研究发现，与固定的PEEP经验值相比，个体化滴定的PEEPCompliance值更高（仰卧，17.2±2.4 vs. 8.0±0.0 cm H2O；带气腹的仰卧位，21.5±2.5 vs. 8.0±0.0 cm H2O；带气腹的沙滩椅位 15.8±2.5 vs. 8.0±0.0 cm H2 O；P < 0.001），呼气末跨肺负压更低（仰卧位，-2.9±2.0 cm H2 O vs. -10.6±2.6cm H2O；气腹的仰卧位，-2.9±2.0 vs. -14.1±3.7 cm H2O；带气腹的沙滩椅位，-2.8±2.2 vs. -9.2±3.7 cm H2O，P < 0.001）（如图1）。

同样与PEEPTranspul相比，PEEPCompliance滴定的PEEP值、呼气末跨肺压和肺容量更低（P<0.001）。呼吸系统和跨肺驱动压力以及根据呼吸系统顺应性归化的机械功率均有所降低。

图1 三种不同的PEEP制定策略在三种不同体位下(A) PEEP、(B) 呼气末转肺压、(C) 吸气末跨肺压和 (D) 跨肺驱动压的比较。

最终结论  

对于接受腹腔镜手术的超肥胖患者，在三种体位下，个体化的PEEPCompliance与PEEPEmpirical及PEEPTranspul方法相比，呼气末跨肺压为轻度负值，可改善呼吸力学、肺容积和氧合情况，保持心率和氧合，同时保持心输出量，可作为超肥胖患者PEEP制定相对更好的方案。

在超肥胖患者中允许一定程度的肺不张，以尽量减少吸气应力为目标，可能是改善术中通气，减少术后肺部并发症的一种策略。

参考文献

Boesing C, Schaefer L, Hammel M, et al. Individualized Positive End-expiratory Pressure Titration Strategies in Superobese Patients Undergoing Laparoscopic Surgery: Prospective and Nonrandomized Crossover Study. Anesthesiology. 2023;139(3):249-261. doi:10.1097/ALN.0000000000004631