升压药物选择与术后谵妄的复杂关系

『术后谵妄（POD）』是常见的麻醉术后并发症之一，不仅延长住院时间，增加医疗的经济负担，还增加术后1年的死亡率，是围术期需要重点关注和预防的并发症之一。

POD的易患因素如图1所示。

图1 术后谵妄常见易患因素

有数据表明充足的脑氧输送有助于降低术后谵妄的发生率，而『脑氧输送』与脑血流量密切相关。为了纠正全身麻醉期间的低血压，通常需要使用血管活性药物维持适宜的血压水平。

临床上有一系列的血管活性药物可供选择，每一种都有不同的特点和血流动力学效应。所以关键的问题出现了：血管加压素的选择是否有细微差别，会影响患者的预后?

近期Anesthesiology发表了一篇文章似乎可以给我们一些启发。这篇多中心回顾性队列研究探索了术中使用去氧肾上腺素或麻黄素与术后谵妄的关系，分别纳入了78,982例(76.6%)患者在手术期间接受了去氧肾上腺素治疗，24,112例(23.4%)患者接受了麻黄碱治疗。

校正分析结果显示：与麻黄碱相比，去氧肾上腺素与术后7天内谵妄的发生率的相关性更高(adjusted OR, 1.35；adjusted absolute risk difference, 0.2%；P = 0.015)。

分数多项式回归分析进一步显示了去氧肾上腺素与术后谵妄的发生率呈剂量依赖性(adjusted coefficient, 0.08；P = 0.013，每增加1μg/kg)。

故研究得出结论:与麻黄碱相比，全身麻醉期间使用去氧肾上腺素与非心脏神经外科术后谵妄风险增加相关。

该研究的局限性

回顾性研究可能存在混杂因素

虽然本篇回顾性研究通过校正围术期的多个混杂变量、多个敏感性分析、亚组分析，以及匹配和逆概率加权等倾向性评分分析方法得出的结果一致，但研究设计仍需要一项足够有力的随机对照试验(图1A)确得出相应因果关系或混杂关系。

作者提出对脑灌注的不同影响是观察到的因果机制，这是一个看似乎合理其实更为复杂的关系(图1B)。同样应该仔细审查混淆因素存在的可能性;在这种情况下，一些影响主要研究结果的混杂因素的作用途径如图1C所示。

图2 血管升压药引起术后谵妄的直接与混杂关联

注：(A)在一项观察性研究中(左)，血管加压素和POD之间的关联可能是由不同比例的混杂和因果关系驱动的。随机化的优势(右)在于使暴露(血管加压素)独立于结果(POD)的其他原因。(B)血管加压剂选择与谵妄之间潜在因果通路(直接和间接)的因果图。任何血管加压作用都可能受到PO2、PACO2和催眠剂等因素的调节。(C)血管加压药物选择与POD之间潜在混淆途径的关系图。

术后谵妄相关因素影响血管加压药的选择?

该研究的人口统计数据显示，去氧肾上腺素组中以下情况更为普遍:年龄较大、ASA分级较高、吸烟、存在周围血管疾病、慢性肾脏疾病和糖尿病。去氧肾上腺素组急诊和血管手术比例更高，手术时间更长。这些因素可能会影响试验结果。

麻醉医师个人用药偏好也可能导致选择性偏差。在本研究中去氧肾上腺素普遍是首选用药，当静息心率低或当肌力减弱时会选用麻黄碱。

血管升压药如何影响脑灌注量及脑氧饱和度？

研究假设去氧肾上腺素血管收缩作用会导致脑灌注减少，但对脑氧合和脑血流量的影响尚未阐明。

例如在一项对健康仔猪的研究中，在去氧肾上腺素输注期间，脑组织PO2增加，而近红外氧饱和度降低。因此在血管加压素输注期间脑氧饱和度的降低可能不是真实的反应。

另一方面，麻黄碱和去氧肾上腺素对脑氧合的不同影响很可能是次要的，因为它们对经颈外动脉颅外灌注的影响也不同。

麻黄碱已被证明能增加颈外动脉的血流量，而去氧肾上腺素不能。然而关于颈动脉内膜切除术的一项小型随机临床试验发现，在此类有明显的脑缺血风险患者中使用麻黄碱和去氧肾上腺素，脑氧饱和度没有差异。

在一项关于脑肿瘤患者所做的小样本研究表明，与去氧肾上腺素相比，麻黄碱更有利于改善微循环灌注，但并没有明确观察到去氧肾上腺素组脑血流量减少或氧摄取分数增加。

最后总结

术后谵妄是一种常见的并发症，其病因是多方面的。研究只是证实了血管加压药物对术后谵妄发生率的影响，这是一个重要的观察结果，不能忽视血管加压药物选择与术后谵妄之间因果关系的合理性，未来需要通过随机试验来证实。

脑血流减少导致术后谵妄似乎是合理的，但相关支持数据是有限的或间接的。假设术后谵妄部分依赖于灌注/氧合，这些观察结果都提示临床医生应该意识到血压目标不是终点，达到该目标的过程同样重要。

参考文献

1、Gaskell AL, Campbell D, Lam AM. Caveat Emptor: Vasopressor Choice and Postoperative Delirium-A Complex Relationship Explored. Anesthesiology. 2024;140(4):642-645.

2、Ma H, Ahrens E, Wachtendorf LJ, et al.: Intraoperative use of phenylephrine versus ephedrine and postoperative delirium: A multicenter retrospective cohort study. Anesthesiology 2024; 140:657–68