手术技巧：关节镜治疗胫骨髁间棘撕脱性骨折

胫骨髁间棘或者前交叉韧带撕脱性骨折在临床上并不少见，多在轴向负荷下膝关节过伸和股骨外旋时由低速暴力所致。

Meyers和McKeever发明了一个非常有临床意义的影像学分型系统，总共分为3型：Ⅰ型为非移位性骨折，Ⅱ型为部位移位性骨折，后侧仍与髁间棘相连，Ⅲ型为完全移位性骨折。而Zaricznyj在他们的基础上增加了Ⅳ型为粉碎性撕脱性骨折块。

Ⅰ型和Ⅱ型骨折均可通过保守治疗获得愈合，但是Ⅱ型骨折经保守治疗后可发生再移位和畸形愈合。而Ⅲ型和Ⅳ型必须经手术治疗，因为保守治疗后容易发生骨折不愈合或畸形愈合等并发症，导致膝关节伸屈受限和行走障碍。

Pandey等介绍了一种经关节镜用静脉套管针和高强度的不可吸收线的手术方法治疗胫骨髁间棘Ⅱ-Ⅳ型骨折，文章发表在2013年的Techniques in Orthopaedics上。

手术技巧

把止血带充气后，经标准的前外侧入路进行诊断性的关节镜手术。清楚关节和骨折面的血肿，不断冲洗来清除骨折块微小碎片，以便充分暴露关节和骨折部位。

接着，全面评估软骨和半月板损伤情况，并及时处理损伤。关节镜下评估髁间棘撕脱性骨折情况，同时对骨折进行分型。

膝横韧带（Transverse intermeniscal ligament）经常嵌合在骨折块和髁间棘缺损处之间，可影响骨折块的复位，需要通过关节镜镜头或缝线牵引把它分离出来，然后就可用前交叉韧带（AML）夹具加压骨折块尝试进行复位骨折部位。

再平行于胫骨粗隆作一长1英寸的切口，并逐层分离至皮下筋膜。随后，AML夹具的尖端放在骨折撕裂缺损处的内侧边缘，用1.5mm的克氏针紧贴夹具尖端打一条胫骨通道，并保留在原处。同理，在缺损处的外侧边缘用克氏针也打入一条胫骨通道（图1A）。

14G静脉套管针用1-0的PDS缝线套出一个线圈（图1B））。在取出克氏针的同时把带有线圈的套管针分别插入胫骨通道（图1C）。当套管针头出现在镜下关节面骨缺损处时，把折叠的线圈向前推进，使得套管针可以固定在原位。这样，就可复位骨折块和用夹具维持复位位置。

图1：A，在撕脱性骨折缺损处内外侧的两枚克氏针；B，带有折叠缝线的静脉套管针，突出部分是由于缝线本身具有的弹性作用；C，静脉套管针取代克氏针位置。右侧小图为膝关节体外视野。

然后，一根带有1-0缝线的18G静脉套管针经内侧半月板上侧的最内侧进入关节腔，套管针头穿过内侧的线圈（图2A）。再于前交叉韧带与发生撕裂的骨折块结合处的后侧穿入，外侧穿出。

一旦看见套管针头，就把缝线向前推出套管针头处。缝线出针头后用关节镜抓手抓住，再穿过外侧缝线圈后，从前外侧切口处出来（图2B）。重复上述步骤，不过这次是穿过前交叉韧带的前侧（图2C）。图3为静脉套管针穿过前交叉韧带的示意图。

图2：A，18G的静脉套管针经皮由内侧半月板内侧进入，穿过内侧线圈；B，套管针穿过内侧线圈后，穿过前交叉韧带，再穿过外侧线圈，然后穿出膝关节；C，两根PDS缝线由前向后穿过前交叉韧带后，经膝关节前外侧5.5mm入口出来。

图3：静脉套管针穿过前交叉韧带的示意图。

再用两根不可吸收的Ultrabraid缝线通过反复穿插技术分别取代最初的两根PDS缝线（图4A）。这时，套管针已退出胫骨通道，PDS线圈也随后穿出体表（图4B）。这样就可以通过牵拉UB缝线形成使前交叉韧带复位的张力，从而帮助骨折块复位到缺损处（图4C）。

图4：A，用UB缝线取代PDS缝线；B，随着胫骨通道内PDS缝线被取出，UB缝线也跟着被牵拉出体表；C，骨折块获得满意复位，右上角插图可见绑在suture button上的UB缝线。

骨折复位后，分别把UB缝线打结捆绑在胫骨通道间的骨桥或suture button上，如果骨桥过窄，可通过屈膝30°和后推胫骨帮助完成上述操作。

最后，关节镜下探查确认骨折已完成复位和前交叉保持适当张力后，伸展膝关节观察是否出现髁间窝撞击征。

术前膝关节X线侧位片提示Ⅲ型髁间棘撕脱性骨折（图5A），术后平片显示骨折部位已获得满意复位（图5B）。

图5：A，术前膝关节X线侧位片提示Ⅲ型髁间棘撕脱性骨折（箭头）；B，术后侧位平片显示骨折部位已获得满意复位。

术后膝关节需在伸展位支具下固定2周。术后第1天即可扶拐进行非负重行走，还可进行股四头肌静态收缩锻炼。第3周可适度活动膝关节，第4周允许部分负重行走，到第8周就可完全负重行走。

研究纳入8名胫骨髁间棘撕脱性骨折患者，其中7例MeyerⅢ型骨折，1例MeyerⅣ型骨折。平均随访时间为17.25个月（12-22），所有患者在随访12个月均获得骨折愈合。随访平均Lysholm评分为98.12分，7名患者IKDC分级为A级，剩下1名为B级。患者均无出现伸膝障碍，而且还可正常进行受伤前的活动。

另外，作者认为这种技术还适用于治疗骨骺未成熟的青少年髁间棘撕脱性骨折，因为胫骨通道的直径只有1.5mm，不会损伤到骨骼的生长板。