Injury：髋部骨折术后失败及患者死亡原因

髋部脆性骨折是导致老年患者死亡和病变的重要原因，其伤后30天内和1年内的死亡率分别高达约10%和27%。

髋部骨折术后对社会资源的需求也可能显著增加，而在术后发生各种并发症的情况下带来的社会负担会更加严重。

既往有研究报道髋部骨折术后需要再次手术处理的并发症率约为6.9%。但目前尚不清幽相关并发症的发生情况及其对患者的影响。

最近，英国学者Tsang STJ等探讨了髋部脆性骨折的手术和非手术相关并发症风险因素、术后并发症高发时段及相关并发症对患者死亡率的影响。

该研究前瞻性收集2007年7月至2008年6月之间因髋部骨折于同一家医院就诊的795例连续病例。其中女性病例占73%，平均年龄80.6岁。无双侧病例。

记录骨折类型、受伤机制、伤前居住地点、伤前活动水平、合并症情况、ASA分级、吸烟、喝酒情况等相关因素。

回顾性确定发生术后手术并发症、急性医疗并发症、术后4年内再入院或再手术的所有病例。记录所有术后并发症及再手术的原因。

手术并发症及失败包括：机械性因素导致的失败（内固定失效、内固定切出或突出、脱位以及骨折畸形愈合）、生物性因素导致的失败（需要手术处理的继发性骨关节炎、伤口内血肿形成、骨折不愈合）、创伤性因素导致的失败如内固定周围骨折、手术部位的深部和浅表感染。

此外，通过医院病历和国家死亡人口登记系统记录的资料确定髋部骨折后4年内的患者死亡日期及死亡原因。

以苏格兰多重贫困指数（Scottish Index of Multiple Deprivation，SIMD）评估患者的社会经济状态。

92.9%的患者在入院后48小时内进行手术，均仅于麻醉诱导时予以头孢呋辛1.5g一剂静脉注射预防感染。

股骨颈囊内骨折的治疗方案包括：闭合复位空心钉内固定（倒三角形排列）、Austin-Moore非骨水泥型半髋置换、Exter骨水泥型双极股骨头置换。骨水泥均为含庆大霉素的Palacos骨水泥。

转子间骨折及股骨颈基底部骨折采用动力髋系统（DHS）固定。转子下骨折和不稳定型转子间骨折均以伽玛钉行髓内固定。

结果如下：

1、795例髋部骨折的连续病例中，99.2%的病历记录及相关信息完善，被纳入该研究：其中35.1%为AO/OTA-A型骨折，64.9%为AO/OTA-B型骨折；53.0%初次手术为内固定，46.2%为髋关节置换，0.6%的病例因身体状况极差采用保守治疗；

2、55例（6.9%）患者术后发生需要进一步处理的并发症。发生手术并发症和未发生并发症患者的平均年龄分别为75.6岁和80.9岁。发生并发症的患者中，32.7%的患者手术时正在吸烟，而未发生并发症的患者中仅17.9%正在吸烟，两者差异显著；

3、发生手术并发症的患者中，17例（30.9%）为空心钉内固定；17例（30.9%）为SHS固定，其中一例附加防旋螺钉；13例（23.6%）为骨水泥型双极半髋关节置换；5例（9.1%）为非骨水泥型单极半髋关节置换；3例（5.5%）为全髋关节置换；

4、接受再次手术处理的病例中，最常见的并发症为机械性并发症（12例，23.1%）；完全为空心螺钉固定的病例占所有发生并发症病例的32.1%；本组所有发生股骨头坏死和骨折不愈合病例均与空心螺钉固定有关；

5、SHS固定的手术并发症率为5.2%（17例），其最常见并发症为机械性并发症（3.1%，10例），包括：内固定切出（4例）、内固定突起（4例）、延迟愈合（1例）、畸形愈合（1例）、以及创伤性关节炎（1例）；

骨水泥型双极型半髋关节置换术后手术并发症率为6.1%（13例），其最常见并发症为深部感染（4.2%，9例）；非骨水泥型单极型半髋关节置换术后并发症率为4.2%（5例），最常见原因为机械性失败，表现为关节脱位（1例）以及复位不良（1例）；THA术后并发症率为9.1%（3例），最常见原因为深部感染；

本研究中接受伽玛重建钉髓内固定者无一例出现手术并发症；有1例因股骨颈囊内骨折后感染的患者经髋关节切除成形后痊愈，无术后并发症出现；

6、不同手术方式组病例术后并发症出现时间有显著差异，其中非骨水泥型单极和骨水泥型双极半髋关节置换术后并发症出现时间最早，其中位时间分别为11天和26天；空心钉固定者术后并发症出现时间最晚（347天）；

7、关节置换术后深部感染率3.3%，显著高于内固定术后0.7%的感染率；9例因再次外伤导致并发症，其中7例为在护理机构内摔伤；关节置换和内固定术后因创伤导致的并发症率无显著差异；内固定术后机械性失败导致的并发症率显著高于关节置换者；所有模式的失败发生时间无显著差异；

8、172例（21.8%）患者术后发生急性医疗并发症，而发生多种急性医疗并发症的比例为5.8%；发生急性医疗并发症的平均年龄为82.59岁，其中68.6%为女性患者；结果显示仅年龄是导致术后急性医疗并发症的重要因素；

9、6例患者入院后未接受手术即已死亡；术后并发症包括：63例下呼吸道感染、36例尿路感染、15例急性冠心病事件、14例脑血管意外、9例发生影像学或超声检查证实的静脉血栓栓塞形成；其它并发症包括：10例急性肾损伤、7例艰难梭状杆菌肠炎、13例失代偿性充血性心力衰竭、7例全身性脓血症、4例出血性十二指肠溃疡；

10、髋部骨折术后4年内死亡率为60.7%，中位时间为1.19年，手术并发症与术后4年内死亡率升高无关；而急性医疗并发症与术后4年内死亡率升高及术后短期内（中位时间58天）相关。