问诊分析：某省级医院考虑恶性的肺结节，我觉得更倾向良性，但仍建议手术切了！结果谁对？

前言：肺实性结节是难点，如果随访略有进展，而影像特征良性恶性的都有，说良性也不典型，说恶性也不太典型，这时候最难。今天分享的这个病例也是位网络咨询的结友。他提供了从2019年到2024年的影像资料，可惜之前的影像是胶片翻拍的，并不太清楚，只能看个大概。好在最后2024年2月份的是电子版的。其在某省立医院影像报告考虑是恶性可能性大。我是觉得良性的可能性更大点，但手术仍建议其手术切除为宜。术后结果反馈来了，会是什么呢？

病史信息：

基本信息：

男性，70岁 。

主诉：

发现肺部结节五年余。

现病史：

患者于五年前发现肺部结节，未诉明显不适，2月13日ct示右肺下叶背段结节，考虑肿瘤可能性大，既往检查资料已上传，为下一步治疗，特来问诊。

患病时长：

五年余

曾就诊医院：

某省级医院

希望获得的帮助：

肺部结节这些年变化大吗？良性还是恶性可能性大？结合病人本身冠心病等因素，现在建议如何处理？

影像展示与分析：

先看2024年2月电子版的影像资料：

病灶实性，边缘毛糙不光滑，有粗大血管进入，似见毛刺征。

边缘少许很淡显模糊的磨玻璃密度成分。血管征明显且血管异常增粗。病灶表面不平，轮廓较清。

血管进入明显；病灶不规则；边缘有很淡的磨玻璃成分。

密度稍不均，表面不平，形态不规则。

血管异常增粗，磨玻璃成分，表面不平。

胸部CT增强扫描示病灶实性，分叶毛刺，不均质强化，且与背段静脉分支关系密切。

既往胶片翻拍影像：

我的回复：

其他过小的不必在意，也无法去从影像上判断，太小了。右下这处如果仅从单次的来讲，我的感觉是密度过高，毛刺过长，更像良性的，慢性炎之类些。但从前后对比来看，整体是有所增大的，而且血管有异常增粗，增强又说有强化，恶性真无法完全除外的。考虑肉芽肿性炎或肿瘤性病变均可能。要不要手术的话，我们从风险角度来考虑，假定恶性，实性的是有一定风险的，加上位置在边上，如果楔形切了，恶性是早期，良性也不亏，至少病灶拿掉并明确了；如果最后是良性，由于楔切创伤不大，恢复快，权衡来讲也是不亏的。所以我比较难确定到底良性还是恶性，个人想法略倾向良性点，因为如果真恶性，实性的应该长得更快点。但我倾向切了化验。意见供参考！

结果反馈：

患者在问诊我之后，在当地接受了手术切除，结果反馈给我如下：

东西果然是良性的，纤维结节！

感悟：

这个结节做楔形切除结果良性，亏吗？不亏！随访持续存在，还略有进展，有明显异常增粗血管进入，形态也不规则，毛刺征也有。但回头再分析此灶或我之前为何仍倾向良性，肉芽肿或慢性炎考虑，现在再结合病理结果来看主要是以下几点：1、随访进展过慢：如果恶性，有这么粗大的血管进入，又是实性密度进展要更快一些；2、病灶实性部分密度过高而磨玻璃成分密度过低：这个影像特征其实我们总结过多次。当混合密度结节的实性成分密度很高，而边上的磨玻璃密度过低过淡，这时候很可能是慢性炎周围的纤维增生，而不是肿瘤细胞的关系。这反应在本例上也是符合的；3、病灶密度高，但整体上感觉收缩力不明显，膨胀感也不明显。当然，这样的病灶，尤其是增强扫描说存在不均质强化，放着不管是不放心的。而若病灶不在边缘，手术需要切除肺叶的话，那就两回事：没有显著进展就再随访！