问诊分析：患者问得如此专业！倒逼医生要不断提升自己呀！

前言：现在的科普非常多，有许多患者会学习研究科普文章，甚至有的在某一方面我们医生自己都不一定看过的内容，他们也有看过。这当然是好事！身体是自己的，多了解、多研究、多学习、多问几个为什么对于自己所患疾病的诊治来说，一是不容易走弯路，二是不容易被忽悠，三是面对疾病更理性更从容。但其实这要求专科医生更加注重学习与钻研临床，否则，患者拿指南与你说事，告诉你哪里做的与指南不符合，是为什么。可别被问懵了。今天分享的这位结友提了许多非常专业的问题，真要一一回答还比较困难呢！当然从其提出的问题来看，必是做了许多功课，也看过不少医生了的。

病史信息：

基本信息：

女 67岁。

主诉：

检查发现肺部结节5年。

现病史：

患者于5年前检查发现肺部结节，平时随访，求进一步治疗。

曾就诊医院：

某医科大学附属某医院

希望获得的帮助：

1、 能不能麻烦您帮忙看看还有其他结节没有？

2、 麻烦您帮忙看看目前这几个结节的大小，形态，密度，是否有实性部分，位置和血管情况如何，风险程度如何？

3、其中一个左肺上叶（se2 im25）从诊断报告上看2020年还没有这个结节，影像上是否有，还是没写在诊断报告里？

4、 左肺上叶（se2 im25）这个结节风险大不大，形态密度，目前10mm是不是有点大了，需要做手术处理了？

5、 假设需要做手术的话，是否做一个主要的左肺上叶（se2 im25），还是也把其他的做了？ 

6、假设需要手术的话，这个左上叶的结节的位置是肺段切除还是楔形切除合适？

7、假设这个左上叶结节做了手术，然后取病理，如果病理显示是原位的或不典型增生，其他两个的是否可以冷冻消融？

8、消融之后的那个部位，今后在照CT的时候会不会影响观察。

影像展示与分析：

先看不同时间段几个病灶的明显层面截图：

病灶1：左肺胸膜下轮廓略显模糊的磨玻璃结节，但有微小血管进入。

病灶2：右肺上叶微小淡磨玻璃结节，轮廓与边界较清，考虑肺泡上皮增生可能性大。

病灶3：左肺另处非常淡的磨玻璃影，其实如果只看当时这个，并不像肿瘤性质的，而慢性炎或纤维增生可能性大些。

当时的报告主要关注的是第一处病灶。

到了2022年复查时的影像，病灶1仍在，血管进入也明显，这时候用普通炎性不太好解释了，应该考虑肿瘤范畴的可能性大，但瘤肺边界不太清楚，实性成分不明显，风险应该仍不高的。

病灶2没明显变化。

病灶3也仍在，较2018年时略明显了点，当然仍感觉有点像片状，不过对比看，是肿瘤范畴的可能性增大了。

到了2024年，病灶1仍没明显进展，虽然它有血管进入。

病灶2也没有明显变化。

病灶3后来者居上，整体轮廓更清楚了，分叶也有了，毛刺也像了，这个病灶考虑大概率是恶性的了，只是密度仍纯，实性成分不明显。

上图是2024年的报告描述。

主病灶（病灶3）连续层面的影像展示：

病灶出现，密度较淡，但轮廓较清。

瘤肺边界清楚。

部分边缘有细毛刺，灶内似有小空泡征。

有血管贴边以及微小血管进入，表面不平，瘤肺边界清。

上图层面较淡且显模糊。

但再往下层面又略明显点起来，还有血管进入，也有毛刺。

边缘部分的样子。

冠状位影像。

矢状位影像，见中间小空泡征。

我的回复：

这几个病灶从2018年到现在一直都有，左上叶舌段的感觉上整体稍微大点起来，另外两处没什么显著变化。即便左上叶舌段的也是密度很淡，没有任何实性成分，也没有血管进入，风险仍然是不大的。我觉得现在只需要常规年度体检复查，还没有到要手术干预切除的地步。最大的病灶如果是到时候需要切除时，可以考虑舌段切除，或者楔形切除，范围与舌段差不多，但不去游离舌段根部结构，也是一样的。另外两处可楔切（目前都还不必手术）。意见供参考！

感悟：

这个病例有几个地方值得我们思考：1、三处病灶均考虑肿瘤范畴，一开始病灶最主要的是病灶1，但5年多下来，后来者居上，病灶3成了主病灶。所以我们不必去猜测与判断患者的磨玻璃结节还能随访几年，因为它的生长并不一定讲先来后到的次序。只要风险低、能按时随访，看时间、看耐力呗，以后谁是主病灶何必早早去猜测呢；2、病灶1从开始就有血管进入，但它就是不长。所以有血管进入并不是就说明风险高，短期内必会进展，关键仍是看肿瘤灶的密度纯不纯，以及随访对比有无发展变化；3、多发结节干预与否的决策一定要让时间来决定，最重要的理念是纯磨风险就是低！它风险低，你就能等！4、结友其实问了很多具体的问题，看似非常专业，当然也可以通过AI诊断或给出她所设定的回答。但其实我还是比较从临床思维的角度来考虑问题。并不需要纠结于非常细致具体的点上面。反正还风险低，何来如果手术怎么切、切后消融与否，甚至消融后疤痕影响这些事？等有风险，该处理再说就行了！