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王昱副主委:移植后恶性血液病的复发及处理

2017-10-18 作者:贾朝娟   来源:环球医学 我要评论1
Tags: 恶性血液病  复发  
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移植后恶性血液病复发是移植失败的主要原因之一,国际骨髓移植登记组(CIBMTR)的资料显示,复发在非血缘和同胞相合移植后的死因中占33%和47%,有效防治复发是提高移植疗效的关键。

既往报道主要是尝试通过改变预处理方案提高疗效。减停免疫抑制剂、化放疗和二次移植作为传统的复发防治手段仍然适用,但疗效有限。供者淋巴细胞输注(DLI)技术和分子靶向药物、细胞因子的应用近年来得到长足发展。供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion,DLI)治疗移植后复发疗效肯定。近年来,有学者尝试了新的改进措施进一步提高DLI的疗效,减少DLI相关毒性。随着DLI技术的不断改进,DLI的安全性和疗效的进一步提高,DLI逐步应用于高危患者复发的预防以及标危患者的抢先干预,逐步形成危险度分层体系指导下的移植后复发防治的分层策略。分子靶向药物和细胞因子的应用也提高了某些特殊类型疾病的防治疗效。

一、分类和定义

移植后复发从分层上可分为形态学、分子和(或)细胞遗传学复发;从来源可分为供者型复发和受者型复发,以后者多见;从部位上可分为骨髓复发和髓外复发。

1.形态学复发完全缓解患者外周血中又出现白血病细胞;骨髓中幼稚细胞国外标准≥5%或出现新的病态造血,国内标准>5%而≤20%,经过有效地抗白血病治疗一个疗程仍未达到骨髓象完全缓解标准或>20%;骨髓外白血病细胞浸润。髓外复发可见于中枢神经系统、睾丸、乳腺、纵隔、肺、肠道、皮肤及皮下组织等部位。

2.分子和(或)细胞遗传学复发已达细胞遗传学或分子水平完全缓解的患者又出现细胞遗传学或分子遗传学异常。

3.供者型复发和受者型复发在异基因造血干细胞移植后,复发源自受者体内经预处理及移植物抗白血病(GVL)作用未能完全清除的残留白血病细胞,称为受者型复发,绝大多数白血病移植后复发属于受者型复发;极少数来源于供者细胞的恶变,称为供者型复发。

二、发生率和相关危险因素

缓解状态移植患者移植后复发率为10%~20%,难治/复发状态移植患者可达50%~74%。北京大学血液病研究所的数据显示,单倍型移植治疗急性白血病(AL),对于急性髓性白血病(AML),标危和高危患者移植后2年复发率分别为14.8%和20.2%;对于急性淋巴细胞性白血病(ALL),标危和高危患者2年复发率分别为15.4%和51.5%。欧洲骨髓移植登记组(EBMT)数据显示,同胞相合移植治疗1274例慢性髓性白血病慢性期(CML-CP)患者移植后复发率为18%。20%~25%急性淋巴细胞白血病和10%~13%急性髓系白血病移植后复发表现为髓外复发。

移植后复发的发生率与多种危险因素相关:①疾病诊断:移植后急性淋巴细胞白血病(ALL)患者复发率最高,急性髓细胞白血病(AML)次之,慢性髓细胞白血病(CML)最低。②移植前疾病状态:移植前处于复发/难治状态,移植后复发率高于移植前处于缓解状态。移植前处于急性白血病第一次缓解期(CR1)和CML慢性期的异基因移植后复发率10%~30%,对于难治性或晚期白血病则高达50%~80%。美国最大移植中心西雅图回顾其126例高危急性髓性白血病(AML)患者,移植前如处于第二次完全缓解期(CR2)或早期复发状态则移植后3年复发率高达57%,长期无病存活率(DFS)仅23%。③供者来源:自体移植后复发率较异体移植高,同基因移植后复发率较异基因移植高,非血缘关系移植或配型不合的亲属移植较配型相合的同胞移植复发率可能降低。④移植方式和预处理方案的选择:一般讲,清髓性移植后复发率较非清髓移植低,非体外去除T细胞或选择性去除T细胞移植后复发率较去T细胞移植低,含全身放疗的预处理方案较化疗的预处理方案可能降低ALL患者移植后的复发率。⑤移植物抗宿主病(GVHD)的发生:移植后GVHD的发生尤其是慢性GVHD的发生有助于降低移植后复发率。

在基础研究方面,浙江大学第一附属医院黄河课题组首先报道了一种供者CEBPA多位点突变导致移植后白血病复发的机制:供者的第1次CEBPA突变增强了细胞癌基因突变的易感性,在移植入受者微环境后可以发生第2次、第3次突变,从而诱导正常血液细胞向白血病细胞转化,最终导致复发。这些机制研究将有助于加深对白血病发病的“多次基因打击”学说的研究,并为移植后复发的治疗提供靶点。

三、移植后血液学复发的治疗

对移植后形态学复发的患者,传统的治疗方法包括停用免疫抑制剂、化放疗和二次移植,随着供者淋巴细胞输注(DLI)技术的发展和靶向药物的应用,复发的治疗选择依据患者的疾病种类、复发部位、复发时间、一般状况等更加个体化。

(一)停用免疫抑制剂

异基因移植患者复发时,如果不伴随GVHD,第一步治疗措施常常是立刻停用免疫抑制剂,但此项措施仅对部分患者尤其是早期CML(疗效可达84%)或惰性淋巴瘤患者有效,对一小部分AML患者有效(约10%),对ALL患者基本无效。此项措施对于大多数患者来说仅减停免疫抑制剂不足以控制疾病进展,尤其不适合增殖速度过快的恶性克隆性疾病。

(二)化放疗

由于患者存在原发耐药等因素,化疗对早期复发尤其是移植后100天内复发者再次缓解率低(大约7%),而移植1年后复发的AML患者缓解率可达65%,但是单独应用化疗,即使获得缓解,短期内可再次出现复发,长期生存率低于2%,总体预后很差。因此化疗仅仅用作减轻肿瘤负荷,如达完全缓解,应联合其他有确切疗效的治疗如供者淋巴细胞输注(DLI),而不是单独应用。

放疗对于中枢神经系统、睾丸或其他局限的髓外复发有一定疗效。放疗对于孤立的髓外复发有效,但对于多处髓外复发疗效不佳,而且髓外复发常常跟随着骨髓复发,因此全身系统治疗应该随后进行。

(三)二次移植

1.二次移植疗效及影响因素自体移植后复发的患者常常采用异基因二次移植或增加预处理强度的二次自体移植。异基因移植由于其较高的非复发死亡率(NRM),仅有部分异基因移植患者可以选择二次移植。二次异基因移植后的NRM为30%~45%,再次复发率为40%~70%,长期生存率为10%~28%。法国多中心研究与国际骨髓移植登记处(IBMTR)分别报道白血病异基因移植后复发患者二次移植的疗效,5年复发率分别为44%和42%,TRM分别为45%和30%,OS分别为32%和28%。北京大学血液病研究所的数据显示,二次造血干细胞移植作为挽救治疗的25例移植后复发患者的资料,经过中位9个月的随访,8例患者生存,总体生存率(OS)为30%。12例患者复发,复发率55%,7例患者因移植相关并发症死亡,非复发病死率35%。单因素分析发现患者二次移植时是否缓解与生存期有显着关联(P=0.009)。

二次移植疗效取决于疾病状态、复发距离第一次移植的时间、既往化疗强度和患者一般情况能否耐受。国际骨髓移植登记组(CIBMTR)的资料显示,二次移植更换同胞全相合的供者和不更换供者相比较并不能降低复发率。EBMT分析了170例复发急性白血病(AL)二次移植的结果,发现能显着降低复发率的因素包括第1次移植后缓解期大于6个月、骨髓来源的HSCT(与外周血来源的HSCT相比)、二次移植时处于CR状态和发生aGVHD;最显着改善OS的因素为二次移植时患者的疾病状态,其他提高生存的因素包括二次移植时应用TBI、第1次移植后无急性GVHD、第1次移植前AL处于CR和女性HLA相合供者。Shaw BE等的研究采用RIC方案对71例异基因后复发血液恶性肿瘤患者行二次移植,发现第1次移植后远期复发和2次移植后发生cGVHD可显着提高生存。明确二次移植疗效的影响因素有利于临床医师选择性实施二次移植,趋利避害,通过减少再次复发率及提高无病生存率以提高二次移植的疗效。

2.减低预处理剂量(RIC)的二次移植一般清髓性的二次移植多选在第1次移植6个月后进行,即便如此仍有很多患者不能耐受,并且不适用于部分早期复发的患者,因而降低预处理强度的移植逐渐受到青睐。近年来采用非清髓性预处理方案进行二次移植可显着降低其TRM。Pawson等报道应用含氟达拉滨FLU+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子(FLAG)方案为主的降低预处理强度的移植治疗14例异基因HSCT后复发的急性白血病患者,中位随访12个月后的OS为60%,但10例患者复发,实际的无病生存率仅有26%。提示对于移植后复发的患者仅仅依靠移植物植入后的移植物抗白血病(GVL)作用并不足以克服复发,必须要保留一定的预处理强度以杀灭肿瘤。

另有研究分析了39例异基因移植后复发患者,二次移植采用氟达拉滨为基础的R1C,其中AML和ALL患者二次移植后2年复发率分别为48%和52%,TRM分别为34%和30%,2年OS分别为21%和22%。Shaw BE等的研究分析了71例异基因后复发血液恶性肿瘤患者采用RIC方案行二次移植,其2年复发率为63%(未发生cGVHD者)和44%(发生cGVHD者),2年预期TRM和OS分别为27%和28%,表明TRM显着降低的同时复发率增高。如何最大限度地减少二次移植后复发率和非复发死亡率尚待进一步研究。

(四)分子靶向药物

分子靶向药物如甲磺酸伊马替尼的应用提高了CML和费城染色体阳性ALL(PH+ALL)患者复发后治疗的完全有效率,改善了预后。欧洲骨髓移植登记组的资料显示,CML移植后复发的患者应用伊马替尼,血液学完全有效率达84%;完全分子遗传学缓解率仅为26%,且多数为慢性期或加速期;完全细胞遗传学反应率依分期不同而有差异:慢性期58%、加速期48%、急变期22%。

德国慕尼黑移植中心Weisser M等比较了DLI与伊马替尼治疗CML移植后血液学或分子学复发的疗效,有供者的21例患者行单独DLI治疗,无供者(多为非血缘供者)的10例患者行单独伊马替尼治疗,DLI组与伊马替尼组完全分子遗传学缓解率分别为95%和70%,再次复发率分别为14%和60%(P=0.006),DLI组无病生存率明显高于伊马替尼组(P=0.016)。北京大学血液病研究所对同胞HLA相合移植治疗CML的分析显示,对于移植后有高风险复发的28例患者采取先减停免疫抑制剂和(或)同时应用伊马替尼,无效或无GVHD者给予改良DLI。13例接受伊马替尼的患者中11例有效,2例无效的病例再接受DLI也无效;另外4例伊马替尼联合DLI的病例有效。

Savani BN等分析37例CML移植后血液学或分子学复发的病例,13例接受单独DLI和9例接受单独伊马替尼的患者中各有1例达到分子学缓解,而二者联合应用(11例同时应用,4例先后应用)的15例患者中14例达到分子学缓解。可见联合应用伊马替尼和DLI的治疗策略有可能可以使得疗效加快,并长久维持CML复发患者处于分子水平的缓解状态,尤其对于进展期CML更加有益。当移植大多数情况下作为伊马替尼耐药的挽救治疗后,应用新一代酪氨酸激酶抑制剂如达沙替尼仍可对CML移植后复发取得较好的疗效。

(五)供者淋巴细胞输注(donor lymphocyte infusion,DLI)

1990年Kolb等首先报告供者淋巴细胞输注(DLI)治疗移植后复发的慢性髓细胞性白血病,3例患者均达到了完全的细胞遗传学缓解,随后许多学者的报告验证了DLI的良好疗效,DLI逐渐成为移植后白血病复发的治疗有效手段之一,尤其对CML病例疗效肯定。DLI为一种过继性细胞免疫疗法,将正常供者来源的外周血淋巴细胞输注患者体内以诱导移植物抗白血病(GVL)效应,继而彻底清除患者体内残留的白血病细胞,用以治疗复发。

1.传统DLI的局限虽然DLI治疗移植后复发取得了肯定的疗效,但DLI引起输注相关移植物抗宿主病(GVHD)和骨髓造血功能障碍并由此造成重症感染影响了DLI治疗白血病复发的疗效,文献报道DLI后GVHD发生率高达49%~91%,相关死亡可达20%。

(1)骨髓抑制:发生率为18%~50%,2%~5%症状持久。可能的机制是供者淋巴细胞对正常宿主造血细胞的破坏所致。

(2)GVHD:是主要并发症。发生率及与GVL的关系在以下部分阐明。

(3)感染:原因包括:肿瘤引起正常造血受抑制,DLI前化疗,DLI引起骨髓抑制,GVHD及免疫抑制剂的应用等。因此DLI后应加强感染的预防

2.为了减少DLI相关毒性,同时最大限度地保留DLI的移植物抗肿瘤作用(GVT),对传统DLI进行改良的尝试应运而生。

(1)G-CSF动员后的外周血干细胞采集物输注(GPBSCI)结合短程免疫抑制剂的应用:研究表明,G-CSF动员后的外周干细胞采集物较未经动员的淋巴细胞采集物富集了更多的CD34+、CD14+细胞,同时rhG-CSF动员后DC2比例的明显升高使得CD4+细胞向Th2分化,PBSC含有更多的II类细胞因子和其T细胞增殖能力的下降、共刺激分子的下调均提示PBSC较供者淋巴细胞输注更少地引起急性移植物抗宿主病(aGVHD)的发生。Abecasis 等的研究表明早期应用细胞因子动员的供者造血干细胞输注与单纯DLI相比可以完全避免输注之后的骨髓抑制,预后因此而改善。对其机制的研究显示细胞因子动员后的造血干细胞输注可以加强供者的正常造血,因此避免了DLI之后所观察到的骨髓抑制。

研究显示,对HLA相合移植后同期20例复发患者行GPBSCI和DLI进行比较:9例GPBSCI(皆为血液学复发)与11例DLI(其中5例为血液学复发)相比,二者aGVHD发生率分别为5/9和10/11(P>0.05),CR率分别为7/9和3/5(P>0.05),DFS率分别为7/9和0/5(P<0.01)。G-PBSCI缩短了造血重建的时间,降低了因全血细胞减少所引发的感染等并发症造成早期死亡的发生率,GPBSCI保留移植物抗白血病效应(GVL)的同时未加重GVHD。

为进一步改善DLI的预后,北京大学血液病研究所将DLI进行进一步改良,即GPBSCI结合GVHD短程预防方案。在2002年9月至2007年6月间,33例高危白血病患者同胞配型相合allo-HSCT后接受了此改良的DLI。移植前诊断包括12例ALL,未缓解5例,3例Ph+-CR1,其中2例合并中枢神经系统白血病(CNSL),1例ALL-CR2,2例ALL-CR3,1例ALL-REL3;15例AML,复发3例,未缓解10例,1例AML-CR2和1例AML-CR3;5例进展期CML,及1例伴8P11染色体异常骨髓增殖性疾病第二次复发。结果显示33例患者共接受了39次改良的DLI,输注后6例患者发生了Ⅱ~Ⅳ度aGVHD,20例患者发生了慢性GVHD,其中13例为广泛型。未发生GVHD相关死亡或DLI相关的全血细胞减少。可见此改良的DLI策略可以减少急性GVHD的发生,提高了DLI的安全性。

随后在对1991年至2007年间70例患者行GPBSCI的回顾分析资料中,移植前诊断包括23例ALL包括6例Ph+ALL,27例AML,19例CML及1例伴8P11染色体异常骨髓增殖性疾病。结果发现GVHD预防小于或大于2周的患者GVHD发生率为14/28与3/42(P=0.000),预防性输注后复发率二者相当(4/10与12/29),治疗性输注后5年DFS为33%与83%(P=0.003)。在多因素分析中,GVHD预防大于2周的患者GVHD发生率明显降低(P=0.001),对生存率没有影响(P=0.071)。可见GPBSCI结合2~4周CSP或MTX明显减少同胞相合移植后DLI相关急性GVHD的发生,且不影响GVL作用。

初步结果证明改良DLI治疗单倍型移植后复发同样安全、有效。单倍型移植后GPBSCI结合4~6周GVHD短程预防,Ⅲ~Ⅳ度急性GVHD发生率为9%。据此将此改良的DLI用于单倍型移植后复发的治疗,经过DLI后中位1118天的随访,20例患者中8例再次完全缓解状态生存,2年LFS为40%,6例患者发生Ⅱ~Ⅳ度急性GVHD,GVHD的预防明显降低DLI后GVHD的发生率。

(2)体外处理供者T细胞

1)选择性输注T淋巴细胞亚群:如去除CD8+细胞、去除调节性T细胞(Treg)、选择性去除CD4+幼稚T细胞而保留CD4+记忆T细胞。Soiffer等报告一项随机对照病例的结果,各有9例患者接受未去除T细胞的预防性DLI和去除CD8+T细胞的预防性DLI,两组患者接受的T细胞中位数分别为32.0×105/kg和0.7×105/kg,GVHD发生率分别为6/9和0/9(P=0.009);未去除T细胞组中2例患者死亡,3例患者复发。CD8+T细胞去除组中,仅1例患者复发,无治疗相关死亡。Alyea等对40例移植后复发的血液肿瘤患者给予CD8+T细胞去除的DLI,急性和慢性GVHD的发生率分别为24%和16%,发生GVHD的患者均出现了GVL效应,48%疾病缓解的患者未发生GVHD。

Orti等应用CD8+T细胞去除的DLI抢先治疗移植后MRD或供受者混合嵌合状态患者的Ⅰ期临床研究。DLI于移植后+6个月开始,每次间隔3个月,初始剂量无关供者CD4+T细胞数为1×106/kg,亲缘供者CD4+T细胞数为3×106/kg,28例患者输注的CD4+T细胞中位数为4×106/kg,16例可评估患者中8例由混合嵌合状态转变成完全嵌合状态,5/11例患者有治疗反应(4例CR,1例PR),5/28例出现严重急性GVHD(Ⅱ~Ⅳ度),2例患者死于GVHD。Fowler等输注体外扩增的Th2细胞,发现此方法加速了淋系恢复同时并未增加GVHD发生。

2)输注NK细胞:供者来源的NK细胞克隆表面携带有针对供者自身HLA-Ⅰ类分子的抑制型受体,与受者细胞上的HLA-Ⅰ类分子不相合,NK细胞克隆在“感知”HLA-Ⅰ类分子的缺失后介导了NK细胞的异源活化,产生GVL效应;而其对正常组织细胞没有影响,因而能够分离GVL和GVHD。NK细胞杀伤靶细胞的机制:①通过释放细胞质内含有穿孔素和颗粒酶B的颗粒来调控凋亡,是主要途径;②通过死亡受体诱导的凋亡,NK细胞至少表达三种肿瘤坏死因子(TNF)家族配体,均能诱导肿瘤细胞凋亡。Passweg等报告5例患者行抢先性纯化的供者NK细胞输注(NK-DLI),输注的NK细胞和T细胞中位数分别为1.61×107/kg[(0.21~2.2)×107/kg]和0.29×105/kg[(0.11~1.1)×105/kg],无1例发生输注相关GVHD。Koehl等利用NK-DLI治疗3例移植前未缓解急性白血病患者,在+1天回输IL-2活化的NK细胞,此后每4~6周1次,共回输3次,同时从+2天开始每隔1天皮下注射IL-2,结果3例患者均获得缓解和完全供体嵌合,无一例发生GVHD,1例AML在+80天死于复发,2例ALL分别在+45天和+152天死于血栓性血小板减少性紫癜和病毒性肺炎。临床Ⅰ~Ⅱ期研究证实,GMP-扩增的NK细胞表现出高NKG2D及NKp44受体的高活性,对K562靶细胞的杀伤力比新鲜分离的NK细胞的杀伤力更强。

3)输注次要组织相容性抗原特异性T淋巴细胞:mHA是移植物被排斥和GVHD的靶抗原。限制性表达于造血细胞或肿瘤细胞表面的mHA可作为GVL的理想靶抗原而不引发GVHD。目前发现的有HA-1、HA-2和UTY等。

①有研究报道,移植前选择与受者HLA-A2或HLA-B60相同,HA-1不同的供者,HA-1特异性CTL输注给移植后复发的白血病患者,可根除白血病细胞。

②HA-2是由位于7号染色体短臂的MY01G(肌球蛋白相关基因)编码。HA-2表达于白血病细胞及造血细胞表面,故针对它的特异性CTL细胞可产生GVL效应而不发生GVHD。

③UTY是由Y染色体编码的肽链片段,由HLA-B8提呈,高表达在造血细胞表面,而在其他组织细胞低表达;男性血细胞表面UTY呈阳性表达,而女性均呈阴性表达。因此UTY可用于男性受者接受女性供者移植后的免疫治疗。

4)CD3和CD28共刺激:过T淋巴细胞体外暴露于抗CD3和抗CD28抗体包被的磁珠扩增提高其抗肿瘤潜能,克服肿瘤导致的T细胞无能,维持并增强CD4+T细胞功能。Ⅰ期临床试验结果显示,17例移植后复发患者(包括ALL7例、AML4例、CML急变期1例、慢性淋巴细胞白血病1例、非霍奇金淋巴瘤2例、霍奇金淋巴瘤1例、多发性骨髓瘤1例、淋巴母细胞性淋巴瘤1例)接受传统的DLI后再给予逐渐增加剂量的体外共刺激扩增的T淋巴细胞,17例患者中8例获CR,且毒副作用并未增加。5例患者出现Ⅰ~Ⅱ度急性GVHD,2例患者出现Ⅲ度急性GVHD,4例患者出现慢性GVHD,无一例患者死于DLI相关并发症。

5)特异性GVT效应细胞的产生和输注

①通过转导自杀基因到供者T淋巴细胞、光化学、化疗或照射等措施灭活同种异体反应性T淋巴细胞。1994年,Tiberghien等将自杀基因单纯疱疹病毒-胸苷激酶(HSV-TK)基因导入T细胞,开创了对GVHD进行基因治疗的先河。表达自杀基因(能够将没有毒性的前体药物转化成有毒性药物的基因)的细胞对前体药物敏感。将HSV-TK基因转导至供者T淋巴细胞,回输给移植后复发的患者。这样当有严重的GVHD发生时,可用更昔洛韦的前体药物选择性去除体内的供者淋巴细胞来控制GVHD。Drobyski等和Litvinova等通过改变GCV的时间优化方案,使TK/GCV策略可能成为治疗血液肿瘤的有效方法。Bordignon等和Bonini等的研究显示,导入自杀基因的T细胞能在患者外周血中持续存在12个月以上,8例患者中5例治疗有效,3例出现GVHD,给予GCV后能控制GVHD。其缺陷在于基因转染降低了T细胞的异源反应性和抗病毒活性,以及自杀基因修饰的供者T细胞可能对更昔洛韦耐药等。

②体外诱导产生GVT特异性细胞毒性T淋巴细胞(CTL):针对白血病细胞的免疫原性分子靶位。Mollderem等证实造血干细胞移植后有效、DLI输注有效或干扰素治疗有效的患者中确有PR-3激活的T细胞扩增。WT-1在血液肿瘤细胞,如AML、CML细胞中表达量高;由它们诱导产生的CD8+CTL可在体外抑制白血病细胞克隆,但不影响正常克隆细胞生长。体外实验证实利用PR3、WT-1和survivin等诱导产生的特异性CTL能以HLA-I类抗原限制性方式杀伤白血病细胞,而对正常骨髓细胞无杀伤作用。Gao等进行的体内试验证实:将含有WT-1肽段的蛋白质包被在果蝇细胞外,与外周血单个核细胞共同孵育,5天后收集T细胞,所得到的CTL能特异性的作用于白血病细胞。Bornhauser等对14例接受T细胞去除的移植的CML患者预防性输注BCR-ABL,PRl和WTl活化的供体T细胞,于+28、+56和+112天回输。中位随访45个月,12例患者存活,7例持续分子学缓解。所有接受活化CD8+细胞输注的4例患者体内出现明显的CTL反应,但并没有出现GVHD或复发。

③AML来源的树突细胞:Montagna等发现,11例急性白血病或MDS患者肿瘤细胞与供者树突细胞共培养,10例产生了白血病特异性细胞毒性T淋巴细胞,证实AML来源的树突细胞体外可刺激淋巴细胞产生特定抗白血病细胞毒作用。这可能是过继性免疫治疗中能有效增加GVL效应且可同时减低GVHD发生率的措施。肿瘤特异性CTL的应用不如病毒特异性CTL发展迅速,目前仅限于临床前阶段。

6)调控抗原提呈细胞(APC):宿主APC在调节GVHD与GVL方面发挥重要的作用,供者APC亦在GVHD中起重要作用,因此有可能在调控供受者APC方面受益。

可见,通过体外共刺激激活和扩增供者T淋巴细胞来弥补以下可能造成供者T淋巴细胞在体内不能活化的原因:T调节细胞或抑制性细胞因子抑制其活化、肿瘤细胞缺乏共刺激配基、细胞毒效应细胞不足或缺少宿主APC。

(3)递增式输入:由于DLI相关GVHD与输注的T细胞数量有关,有些学者尝试采用长间隔逐渐增加剂量的淋巴细胞输注。Slavin等对高危白血病患者早期DLI的可行性和疗效进行了研究,提示在复发早期逐渐增加CD3+细胞剂量的DLI可能会是控制或减少输注相关GVHD的有效途径。Mackinnon等报告22例移植后复发的CML患者给予起始低剂量DLI(T细胞数量1×105/kg受者体重),如果没有毒性或疗效,间隔4~33周不等再增加剂量DLI,(1~5)×107/kg对分子学复发或细胞遗传学复发的患者疗效达100%,且没有GVHD发生;与既往的资料相比,高剂量时GVHD发生率也降低。

Dazzi等比较20例间隔3个月逐渐增加剂量的DLI与28例单次DLI,二者GVHD发生率分别为10%和44%(P=0.011),在诱导缓解率上无差别。Guglielmi等对298例移植后细胞遗传学或血液学复发的CML患者给予DLI,结果发现与足量的淋巴细胞治疗组相比,递增式输入治疗组的GVHD发生率显着降低,而且在输注的细胞总剂量相同的情况下,递增式输入组的GVHD发生率显着降低;生存率改善,3年的治疗相关死亡率由20%降至5%,两组在诱导细胞遗传学缓解率上无差异。

3. DLI疗效的影响因素DLI的疗效与疾病种类、复发时疾病状态、复发距离移植的时间、DLI前联合化疗和DLI后慢性GVHD的发生与否等相关。

(1)DLI与疾病种类及状态

1)CML:Collins等报道DLI治疗56例移植后复发CML,慢性期、加速期、急变期复发的患者CR率分别为73%、33%和17%。Raiola AM等报道DLI治疗100例移植后复发的临床研究,100例患者划分为5组:CML分子水平复发、CML细胞遗传学复发、CML慢性期和其他疾病状态化疗后CR、CML加速期/急变期和对化疗不敏感的耐药病例,DLI治疗有效率分别为100%、90%、75%、36%和0。Porter等分析DLI治疗移植后复发的CML慢性期患者,其疗效可达70%~80%。

对于分子学和细胞遗传学复发患者,DLI后3年DFS高达90%,而对于复发的加速期或急变期患者,诱导缓解率仅为12%~28%,且缓解持续时间短。以上结果提示DLI是CML患者移植后早期(分子/细胞遗传学或血液学慢性期)复发的良好选择;CML慢性期复发患者再次CR率高,且多可达分子水平缓解。

2)急性白血病:EBMT数据显示,对于移植后复发的399例AML患者,171例接受了DLI治疗,228例未接受DLI治疗,两组OS率分别为21%和9%;在多因素分析中复发时骨髓中原始细胞比例低于35%的患者DLI后OS明显优于原始细胞比例高于35%的患者(P=0.006)。另有一项研究针对复发进展期髓系恶性血液病(AML或进展期CML/进展期MDS)患者,移植复发后先给予诱导化疗,之后7~14天给予G-CSF动员的供者外周血干细胞输注,47%(57例中27例)和63%(16例中10例)患者再次CR,2年OS分别为19%和31%;经化疗与DLI联合治疗达CR者1年和2年OS分别为50%和40%,而NR者1年OS仅为0~5%。Choi等应用去甲氧柔红霉素为主的化疗治疗10例移植后复发的ALL患者,之后输注经G-CSF动员的DLI,也仅1例获得长期的LFS。Collins等报道DLI治疗44例移植后复发ALL,11例(25%)达再次CR,3年实际生存率仅为13%。

3)不同疾病类型和状态对DLI反应差异的可能原因:如前所述,从供者淋巴细胞输注至发挥GVT效应,平均需要40d,甚至有研究报道某些患者在输注10~12个月才出现GVT效应,这在一定程度上解释了为什么AML、ALL以及加速期或急变期CML与CML慢性期相比对DLI治疗不敏感。可能因为肿瘤细胞缺乏可供识别的肿瘤特异性抗原及共刺激分子,阻断了T淋巴细胞激活或功能,较弱的肿瘤细胞杀伤能力以及高肿瘤负荷和(或)疾病进展速度快的生长模式超过了移植物抗白血病作用,在GVL效应出现之前,患者就有可能死于疾病进展。

(2)移植至复发的时间:移植后晚期复发疗效优于早期复发。有报道移植后复发时间大于6个月者与小于6个月者1年OS分别为50%和0~10%。移植后6个月内复发者可考虑应用改进的DLI方案或其他试验性治疗方法。

(3)供者类型和细胞剂量:研究表明,随着细胞剂量的增加,累积诱导缓解率增加,T细胞<107/kg难以诱发GVL效应。此外起效细胞剂量可能与供者类型有关。研究显示,CD3+细胞<107/kg,无血缘供者的诱导缓解率要高于同胞供者(73%与46%)。

(4)DLI前联合化疗:DLI之前联合化疗以降低肿瘤负荷有助于提高DLI的疗效。EBMT数据显示,在接受DLI的患者中,DLI前达到再次缓解可进一步降低复发率(P<0.001),提高生存率56%与15%。其他影响OS的因素有:患者年龄小于37岁、复发时肿瘤负荷低(骨髓原始细胞比例<0.35)、女性患者、染色体核型良好、DLI时疾病处于缓解期。北京大学血液病研究所报道,同胞相合移植后复发的31例患者接受治疗性改良DLI,22例DLI前接受化疗,9例直接进行DLI,两组LFS分别为56%和33%(P=0.042),危险因素分析同样也显示DLI前联合化疗和DLI后慢性GVHD的发生可提高LFS(P值分别为0.021和0.048)。

(5)DLI后慢性GVHD的发生:DLI后GVHD尤其是慢性GVHD的发生可以有效防止复发。北美一项多中心临床实验表Montero等对去除T淋巴细胞移植的患者(60%为缓解期患者)行预防性DLI,DLI后有无慢性GVHD复发率分别为19%和49%,OS分别为83%和45%。北京大学血液病研究所的系列性改良DLI的报道中,对高危患者(包括未缓解状态AL、CML-BP以及费城染色体阳性ALL,行同胞HLA相合移植后,预防性改良DLI后慢性GVHD的发生降低复发率,P值为0.003;单倍型相合移植后,预防性改良DLI后慢性GVHD的发生与否复发率分别为28%和62%;LFS分别为80%和36%;同胞相合移植后复发的患者接受治疗性改良DLI,危险因素分析同样也显示DLI后慢性GVHD的发生可提高LFS,P值为0.048;单倍型相合移植后复发的患者接受治疗性改良DLI,慢性GVHD的发生同样可提高LFS(待发表文章数据)。

综上所述,DLI是目前首选的防治移植后复发的过继免疫治疗策略,但仍然存在一些亟待解决的问题。如DLI的治疗机制有待进一步明确,如何制订能够预测免疫治疗疗效和临床转归的检测指标,如何保证回输的免疫细胞在机体内保持高效杀伤效应等。今后随着对白血病生物学特性,对GVT效应及其免疫机制研究的不断深入,DLI治疗将越来越科学合理和安全有效。

(六)免疫药物

1.造血生长因子和细胞因子治疗白介素(IL-2)/干扰素(IFN-α):IL-2增强NK和杀伤T细胞抗白血病作用,有一定疗效,与其他免疫治疗联合效果更佳。Nadal等报告,IL-2治疗13例异基因移植后复发的患者(AML 2例,多发性骨髓瘤2例,CML 8例,非霍奇金淋巴瘤1例),所有患者复发后先行治疗性DLI但无效,结果显示13例患者中5例CR,4例部分缓解(PR),5例发生GVHD。Slavin等报道,DLI联合IL-2治疗17例异基因移植后白血病复发的患者,结果显示在10例达再次缓解的患者中,4例细胞遗传学复发的患者DLI后即达完全缓解,6例血液学复发的患者中有5例DLI无效,应用IL-2后达到CR。Bachier等报告,IL-2与GM-CSF联用治疗12例异基因移植后复发患者(AML 7例,ALL 2例,CML 1例,MDS 2例),其中2例复发后先行治疗性DLI,5例复发后先行再诱导化疗,结果显示12例患者中7例CR,1例PR,6例发生GVHD。

用药后流式分析显示CD3+T细胞、CD3/CD8和CD3/CD4+T细胞亚群及CD16/56+NK细胞数量增加,DC1/DC2比例降低。干扰素对于CML移植后血液学复发有一定疗效。Higano等报告,α-干扰素治疗移植后血液学复发的CML患者,25%达到完全细胞遗传学反应;对于细胞遗传学复发患者,57%达到持久的细胞遗传学缓解。

2.单克隆抗体靶向治疗单克隆抗体(MoAb)如CD33、CD20、CD52等。

90%以上AML原始细胞表达CD33。近年,人源化CD33单抗(Mylotarg或称GO)治疗复发AML的再次缓解率为12%~50%。有研究报道,抗CD33单作为诱导治疗方案,1个疗程后26%患者达CR,另有7%患者骨髓达CR伴血小板不完全恢复,无复发生存期中位11个月。GO亦可用于髓外复发的治疗。可见GO在AML异基因移植后复发患者中具有有效性,临床应用前景令人鼓舞,但其远期疗效尚不清楚,而且血象下降时间较长,肝功能损害副作用也较为突出,需更多临床病例来证实。

抗CD52的阿仑组单抗(campath)表达于70%成人ALL患者,与化疗联合应用对部分复发ALL有一定疗效。人类嵌合抗体美罗华(抗CD20)不仅可以改善成熟B-ALL疗效,对20%~50%表达CD20的前体B-ALL也有疗效。MoAb治疗可与化疗联合或单一使用,其作为移植前净化的报道较多,而其作为移植后治疗的报道很少,仅有个案报道。Wolff等报道应用campath治疗1例移植后复发的慢性淋巴细胞白血病(CLL)患者,停药后发生了皮肤的cGVHD,并达到再次缓解。

四、移植后复发的预防

自体移植后复发的预防包括局部放疗,维持治疗如CD20单抗预防B系淋巴瘤复发、沙利度胺预防多发性骨髓瘤复发和细胞治疗。

异基因移植前处于难治/复发状态的患者移植后复发率仍然较高,复发后即使进行治疗性DLI,其疗效有限。异基因移植后复发的预防核心是增强GVT效应,许多学者进行了免疫预防复发的尝试,如进行预防性DLI或预防性应用IL-2。

(一)减停免疫抑制剂

对移植前处于难治/复发状态的患者,移植一定时间后提前停减免疫抑制药物争取最大程度发挥其抗肿瘤作用,对部分患者有效;其缺点是不适于有活动性GVHD的患者,对于移植后早期患者停用免疫抑制剂后有发生严重GVHD的风险。

(二)靶向药物预防

分子靶向药物甲磺酸伊马替尼近年用于Ph+-ALL患者移植后复发的预防。陈欢等报道,在移植后早期应用伊马替尼安全性和耐受性良好,并使得Ph+-ALL患者移植后复发率从33%降到10%(P=0.016),5年LFS从33%提升到81%。

(三)新药如去甲基化药物的应用

de Lima M等对难治/复发AML/骨髓增生异常综合征(MDS)患者,移植后早期开始应用低剂量azacitidine预防复发,耐受性良好,45例患者(2/3未缓解状态移植)1年LFS和OS分别为58%和77%。

(四)预防性DLI

对于那些不具备可扩增的白血病克隆的难治/复发患者,预防性DLI可能适用。预防性DLI的概念最早来源于去T细胞(TCD)移植,近年来多被非清髓移植(NST)或减低预处理剂量(RIC)移植采用而利用其GVL作用。DLI潜在的威胁是输注后的GVHD和骨髓抑制,而且由于难治/复发白血病移植后复发进展迅速,DLI之后的复发仍是问题,因此,预防性DLI并未被广泛开展。

1.预防性DLI在去T细胞(TCD)移植中的应用Montero等对去除T淋巴细胞移植的患者行预防性DLI,对于在+45d到+100d之间尚未出现Ⅱ以上急性GVHD的患者实施,剂量为CD3+细胞数1×107/kg。138例患者中包括标危患者77例(包括急性白血病CR1或CML-CP1或骨髓增生异常综合征-难治性贫血MDS-RA)以及高危患者61例(包括急性白血病非CR1或CML-加速/急变或MDS非RA),移植相关死亡率(TRM)为20%,复发率为40%,4年OS为58%。Meyer等对接受去T细胞的RIC移植的11例患者在+60d和+120d给予CD8去除的预防性DLI,初始剂量为CD4+细胞数1×106/kg,未出现GVHD者每60~90天间隔以3×106/kg、1×107/kg和3×107/kg剂量递增。仅2例HLA-C位点不合移植患者出现Ⅱ和Ⅲ度急性GVHD,4例患者DLI后转化为完全供者型(FDC),并出现CMV特异性的CD4+T和CD8+T细胞,表明在去除T细胞移植后进行CD8去除的预防性DLI出现重度GVHD的概率很低,可能还可以促进免疫重建。

2.预防性DLI在RIC移植中的应用Dey等对16例HLA全相合RIC移植后5周仍处于供受者混合嵌合状态(MDC)而且无GVHD的化疗耐药的进展期恶性血液病患者给予预防性DLI,CD3+细胞输注剂量为1×107/kg,69%的患者获得完全缓解(CR),75%的患者供者T细胞嵌合由低比例混合嵌合转化为完全供者型或高比例混合嵌合(MC)状态,而且1年无疾病进展生存率为50%,3年OS率为44%。同时还发现预防性DLI时T细胞嵌合率>40%的患者+100d后均转化为完全供者型或高比例MC,而T细胞嵌合率<20%的患者预防性DLI仍然出现移植物被排斥。Schmid等采用RIC移植后预防性DLI治疗75例高危AML/MDS患者,预防性DLI在+120d后无GVHD的患者中进行,结果显示CR率达88%,2年OS和DFS分别为42%和40%,难治或预后不良组疗效与预后良好组相比无显着性差异。

3.预防性DLI在清髓性移植中的应用Lutz等分析了85例(包括79例清髓性移植和6例RIC移植)接受异基因移植的高危ALL(包括CR1和非CR1,Ph+,初诊时高白细胞计数,移植前处于疾病进展状态和/或持续处于供受者混合嵌合状态)患者,计划在移植60天后进行每4周以剂量递增方式给予预防性DLI,计划输注CD3+细胞数有血缘关系的供者从1.0×107/kg开始,无血缘关系供者从0.5×107/kg开始,实际累计输注的中位CD3+细胞数为5.5×107/kg;其中行预防性DLI组与未行预防性DLI组死亡率分别为30%和63%,死于复发者分别为15%和34%,预防性DLI组(包括14例CR1和12例非CR1)3年无事件生存率为62%,总生存率(OS)为70%;预防性DLI后,56%出现了急性GVHD,其中Ⅲ/Ⅳ急性GVHD发生率为16%。

4.预防性改良DLI的应用如前所述,由于改良DLI治疗移植后复发的安全性得到显着提升,DLI不仅可以用于移植后复发的治疗,同样可用于高危患者移植后复发的预防。韩国学者报道,同胞相合移植后17例高危白血病患者中有7例按计划在移植后40~120天接受预防性GPBSCI,CD3+细胞中位数为5×107/kg。此7例患者中4例无病存活,皆有cGVHD,2例死于复发,1例死于感染;未能按计划接受预防性DLI的10例患者中仅有2例无病存活。北京大学血液病研究所将改良的DLI(GPBSCI结合短程免疫抑制剂)用于高危患者移植后复发的预防。24例移植前诊断高危白血病在2001年5月至2004年3月之间接受allo-HSCT的患者被纳入研究。移植前诊断包括8例ALL,未缓解5例和3例Ph+-CR1;8例AML,未缓解7例和1例AML-CR3;6例进展期CML;以及2例MDS-RAEB。将患者按接受预防性改良DLI与否分为两组进行比较。其中接受预防性改良DLI的12例患者中9例无病生存,3例复发,1年DFS为74%,而未接受预防性DLI的同期12例患者中8例复发,接受预防性改良DLI明显降低了复发率(P=0.018)。随后我们对同胞全合及单倍型移植预防性DLI的资料分别进行了分析,3年DFS分别为50%和37%。在前期研究证实其安全性、可行性的基础上,最近报道了两个回顾性比较研究的结果。在同胞相合移植治疗难治/复发(全部为原发未缓解/复发未缓解状态移植病例)急性白血病的多中心研究中,预防性DLI的应用使复发率从66%降到46%,3年总生存率从11%提升到36%,无病生存率从9%提升到29%;在单倍型移植的单中心研究中,预防性DLI(CD3+细胞中位数为5.7×107/kg)的应用使复发率从55%降到36%,3年总生存率从11%提升到31%,无病生存率从11%提升到22%。国内目前正在进行预防性DLI的国际注册的多中心前瞻研究以证实其疗效。

(五)细胞因子预防

国内外研究报告证实,IL-2增加CD3+CD8+ T细胞和CD3-CD56+NK细胞数量并增强其抗肿瘤活性,增加TNF和IFN-γ的分泌,通过形成和维持CD4+CD25+调节性T细胞(Tregs)增强免疫耐受。Robinson等报道对于第二次或以上缓解期的17例儿童AL患者在不去T的同胞相合HSCT后,应用IL-2预防复发,2例发生Ⅱ度GVHD,经过移植后5~67个月的随访,10例维持CR状态。北京大学血液病研究所报道将IL-2用于高危ALL患者移植后复发的预防,经过移植后中位16个月的随访,16例患者中14例无病生存(87%),较之历史对照明显改善生存,主要副反应包括发热,疼痛,局部红肿,应用后慢性GVHD发生率为40%。

五、非难治/复发患者移植后分子学复发的抢先干预

对于移植前处于缓解状态的患者,移植后连续、定期监测微小残留病(MRD)对于预测复发极有意义。

(一)可作为MRD的标志

目前MRD的检测包括特异融合基因如PML-RARa、AML1-ETO、CBFβ-MYH11、BCR-ABL等的定量检测、非特异融合基因WT1的定量检测、TCR、IgH基因重排的检测、白血病相关免疫表型(LAIP)的检测以及供受者混合嵌合的检测等。

(二)以MRD监测为指导的抢先干预

1.减停免疫抑制剂对移植前具有复发高危因素的患者,应严密监测免疫残留,必要时迅速停减免疫抑制药物可以最大程度发挥其抗肿瘤作用,对部分患者有效,尤其是分子生物学和细胞遗传学复发者更明显。Benakli等报道,非清髓移植治疗154例CML,24例移植后复发(包括分子学复发)的患者中7例通过迅速停减免疫抑制药物获得了CR;其缺点是不适于有活动性GVHD的患者,对于移植后早期患者停用免疫抑制剂后有发生严重GVHD的风险。Spitzer等报道去除T细胞的非清髓单倍型移植治疗恶性血液病,对于混合嵌合且没有发生GVHD的患者,在移植后35天迅速减停免疫抑制剂,在9例可评估病例中,5例发生Ⅱ度及以上急性GVHD并有1例死于GVHD,最终仍有5例患者复发。可见移植后早期停用免疫抑制剂有发生严重GVHD的风险,且疗效欠佳,移植后期采取此措施可能对部分患者有效。

2.新药如去甲基化药物的应用Platzbecker U等对AML/MDS移植后供受者混合嵌合的(供者CD34+细胞<80%)的患者,应用低剂量azacitidine抢先干预,耐受性良好,20例患者中16例有效,13例最终血液学复发的患者复发中位时间延迟到发现混合嵌合后的231天,另外7例LFS。

3.抢先干预DLIDominietto A等报道,移植后以TCR、IgH及WT1监测MRD,MRD阴性或MRD阳性的患者累积复发率分别为16%和36%(P=0.03),应用抢先干预DLI明显降低血液学复发率。Hasskarl J等报道了G-CSF动员的DLI抢先干预移植后供受者混合嵌合、分子或遗传学复发的患者的疗效。Rettinger E等也报道了供者T细胞输注抢先干预供受者混合嵌合的患者,其无事件生存率(EFS)比未接受干预的患者明显提高(46%与0,P<0.0009)北京大学血液病研究所报道移植前缓解状态患者移植后以LAIP结合WT1监测MRD,MRD阴性、MRD阳性应用抢先干预改良性DLI、MRD阳性应用白介素2的患者累积复发率分别为18.1%、27.8%和64.4%(P=0.001),3年总生存率分别为66.0%、58.3%和28.1%,无病生存率分别为61.6%、55.6%和24.1%。

六、小结和展望

复发仍是恶性血液病移植后的主要并发症和死亡原因。有效地增强GVL效应而不增加GVHD风险,乃至分离此两种效应是移植后恶性血液病复发防治的终极目标。

恶性血液病移植后复发的防治涉及移植前后的多个环节。移植前应慎重选择供受者及不断改进移植相关技术;HSCT后复发的免疫治疗是复发的重要治疗手段,随着对GVL效应及其免疫基质的进一步深入研究以及GVHD防治措施的进展,复发的免疫治疗必将更为安全、有效;分子残留FCM技术的应用,将会使高危患者的识别变得可能,从而从个体水平而非群体水平识别高危患者,最终实现预防干预的个体化,减少风险,提高疗效。

由此,根据患者移植前的缓解状态,对移植前处于难治/复发状态或移植前处于缓解状态的患者移植后采取不同的治疗策略,即移植前处于难治/复发状态的患者在移植后早期进行预防性DLI;而移植前处于缓解状态的患者移植后依据MRD的监测指导是否进行抢先干预改良性DLI;对血液学复发的患者进行化放疗结合治疗性改良DLI的策略,之后根据治疗反应和患者意愿及身体状态决定是否进行二次移植。对于特殊类型的白血病,结合靶向药物或新药的应用防治移植后复发。

总之,以患者移植前的疾病种类和缓解状态以及移植后MRD的监测为指导进行危险度分层体系指导下的复发防治策略,实现个性化与统一相结合的治疗理念,最大限度地减少风险,提高疗效。

国内外学者致力于从技术层面完善HSCT后白血病复发的防治体系,旨在提高HSCT后复发的治愈率,降低HSCT后白血病的复发率,提高HSCT总生存率;通过对原有复发治疗技术的改造和优化,完善复发的治疗技术,并使之可用于HLA不合HSCT后白血病复发的治疗及高危患者白血病复发的预防,从而形成HSCT后白血病复发防治新体系。采用分子生物学和细胞生物学技术,建立个性化的HSCT后复发的预测评价体系,用于指导白血病复发的预防,从复发后的治疗逐渐过渡到依据高危因素进行的群体预防及依据微小残留病(MRD)监测进行的个体化干预。通过不断探索以制定出一套规范、完善且行之有效的各种防治措施的综合应用体系,以期降低恶性血液病移植后复发率。

原始出处:



3.Klyuchnikov E,Sputtek A,Slesarchuk O,et al.Purification of CD4 + T cells for adoptive immunotherapy after allogeneic hematopoietic stem cell transplanta-tion.Biol Blood Marrow Transplant 2011,17:374-83.



王昱,女,主任医师,医学博士,北京大学人民医院血液病研究所副主任医师。北京医学会血液学分会第九届委员会青年委员会副主任委员,全国中西医结合学会血液病专业委员会青年委员,第七届国际输血与血液学杂志编委,中国医药教育协会感染疾病专业委员会筹备组的会员。主要从事造血干细胞移植的研究,近5年发表论文20余篇,其中SCI论文 15篇。



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changjiu

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2017-10-18 17:15:58 回复

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