联合用药已成为高血压+降压治疗的基本方法

联合应用降压药物已成为降压治疗的基本方法。为了达到目标血压水平，大部分高血压患者需要使用2种或2种以上降压药物进行降压治疗^【1】。

对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。如血压超过140/90mmHg，也可考虑初始小剂量联合降压药物治疗。如仍不能达到目标血压，可在原基础上加量，或可能需要3种甚至4种以上降压药物^【1】。CHIEF研究表明，初始联合治疗对国人心血管中高危的中老年高血压患者有良好的降压作用，明显提高血压控制率^【2】。

两药联合时，降压作用机制具有互补性，同时具有的相加降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应^【1】。如，在应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂，降压效果可以达到甚至超过原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度。同样加用二氢吡啶类CCB也有相似效果。

联合用药的方案包括，ACEI或ARB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+ACEI或ARB、二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂、二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案是，二氢吡啶类CCB+ARB；二氢吡啶类CCB+ACEI；ARB+噻嗪类利尿剂；ACEI+噻嗪类利尿剂^【1】。

ARB是高血压一线降压药物之一，在临床应用广泛，是继ACEI后对高血压及心血管病等具有良好疗效的作用于RAAS的一类降压药物。ARB降压疗效呈剂量依赖性，但不良反应并不随剂量增加而增加，适用于轻、中、重度高血压患者。ARB通过有效拮抗AngⅡ与AT1受体结合引起的各种有害作用，增加了AngⅡ和AT2受体结合所产生的有益效应，同时也使AngⅡ转化为Ang1-7，发挥心血管保护作用。因此，ARB除了降压作用外，还具有保护心血管和肾脏及改善糖代谢的作用。对于患有高血压合并左心室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI的人群可优先选用^【3】。

以ARB为基础的联合用药方案——ARB+噻嗪类利尿剂或ARB+CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致的RAAS激活和低血钾等不良反应，利尿剂减少ARB扩血管时由于肾脏压力利钠机制而引起的水钠潴留，增强ARB疗效。同样，ARB也可抑制二氢吡啶类CCB引起的RAAS激活和下肢水肿等不良反应。二者优化联合降压效果增强，不良反应减少^【3】。

ARB+利尿剂或ARB+CCB方案均有其适合的高血压患者。

ARB+利尿剂方案适用于高盐负荷及盐敏感性高血压、老年和高龄老年高血压、高血压合并糖尿病、高血压合并心功能不全、高血压合并肥胖等患者^【3】。

ARB+CCB方案适用于绝大多数合并动脉粥样硬化疾病的高血压患者，如合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、颈动脉粥样硬化及外周动脉血管疾病，二氢吡啶类CCB无绝对禁忌症，适用人群更广泛。ARB+CCB方案是中国慢性肾脏人群最常使用的联合方案，更有效降压，同时具有良好的肾保护作用^【4】。

总之，联合用药是降压治疗的基本方法，大部分高血压患者达到目标血压水平需要使用2种或2种以上降压药物进行降压治疗。对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危人群，往往初始治疗即需要应用2种降压药物。两药联合时，降压作用机制应具有互补性，同时具有的相加降压作用，并可相互抵消或减轻不良反应。ARB是高血压一线降压药物之一，在临床应用广泛，以ARB为基础的联合用药方案——ARB+噻嗪类利尿剂或ARB+CCB均是各国高血压指南推荐的优化联合方案，因为双药降压机制不同，互补性强，二者优化联合降压效果增强，不良反应减少。

参考文献：

【1】《中国高血压防治指南》修订委员会. 中国高血压防治指南2018年修订版[J]. 心脑血管病防治, 2019, 2, 19(1): 1-44.

【2】王文, 马丽媛, 刘明波, 等. 初始低剂量氨氯地平加替米沙坦或复方阿米洛利联合治疗对高血压患者血压控制率影响的阶段报告[J]. 中华心血管病杂志, 2009, 25(8) : 701-707.

【3】国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国医师协会高血压专业委员会. 高血压合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志，2017，9(7) : 28-127.

【4】《单片复方制剂降压治疗中国专家共识》专家组, 中华医学会心血管病分会高血压学组. 单片复方制剂降压治疗中国专家共识[J]. 中华高血压杂志, 2019, 27(4) : 310-318.