《原发性骨质疏松症诊疗指南 （2022）》要点解读

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量低下、骨组织微结构损坏导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症可发生于任何年龄，但主要发生于绝经后女性和老年男性人群。

骨质疏松性骨折是骨质疏松症常见和最严重的并发症^[1-2]。随着我国人口老龄化，骨质疏松性骨折所致的残疾及死亡严重威胁着中老年人群的健康，给社会和家庭带来沉重负担。然而，骨质疏松症是一种可防、可治的疾病，为减少其带来的严重危害，国内同仁在骨质疏松症防治领域完成了大量重要工作。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会分别于2006年、2011年、2017年发布了三版《原发性骨质疏松症诊疗指南》，成为我国不同时期骨质疏松症防治领域的重要学术经典，在很大程度上促进了我国骨质疏松症防治水平的提升。

近年来，随着医学技术的快速发展，骨质疏松症的防治理念、治疗药物等不断推陈出新，且我国骨质疏松症相关流行病学数据也进行了很多更新^[3]。为积极响应《“健康中国2030”规划纲要》、更好地适应学术前沿进展、做好骨质疏松症的防治工作，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会于2022年12月发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》^[4]（下文简称“指南”），现对指南要点进行解读，以期为骨质疏松症的临床实践提供参考。

更新我国骨质疏松症流行病学数据

随着人口老龄化加剧，骨质疏松症已成为我国重要的公共健康问题之一。2018年公布的全国骨质疏松症流行病学调查数据显示^[5]，50岁以上人群骨质疏松症的患病率为19.2%，其中女性为 32.1%，男性为 6.9%；65岁以上人群骨质疏松症的患病率为32%，其中女性为 51.6%，男性为 10.7%。

据此估算，目前我国骨质疏松症患病人数约为9000万，其中女性约为7000万。同时，我国40岁以上人群椎体骨折的患病率男性为 10.5%，女性为 9.5%^[3]。虽然男性骨质疏松症的患病率明显低于女性，但男性椎体骨折的患病率却与女性相似，这警示我们同样需关注男性骨质疏松症的防治。

强调骨质疏松症和骨质疏松性骨折的筛查

多数骨质疏松症无明显临床症状，常在发生明显脊柱压缩变形或脆性骨折后才被诊断，因此指南进一步强调骨质疏松症和骨质疏松性骨折筛查的重要性，特别是患者的自我筛查和基层医疗机构的筛查。

推荐采用国际骨质疏松基金会（IOF）骨质疏松症风险1分钟测试题、亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）、世界卫生组织骨折风险评估工具 (FRAX^®)等骨质疏松和骨折风险筛查工具^[6]，以及早识别骨质疏松症及骨质疏松性骨折高危人群，做好骨质疏松症的早期防控。

重视X线在椎体骨折筛查中的地位

骨质疏松症患者椎体骨折的患病率高，但约半数椎体骨折无明显临床症状或体征，需通过相关影像学检查诊断^[7]。而胸椎、腰椎X线检查费用少、辐射小，且易于在基层医疗机构开展，是筛查胸椎、腰椎骨折的首选方法。

指南列举了绝经后女性及50岁以上男性在不同年龄段行椎体骨折评估的指征及评判标准^[6-8]。采用X线行椎体骨折筛查，可显著提高无症状性椎体骨折的检出率，有利于及早对患者进行干预。

提出适合国人的骨代谢标志物参考范围

指南仍推荐血清Ⅰ型原胶原氨基端前肽（P1NP）和血清Ⅰ型胶原交联羧基末端肽（CTX）分别作为反映骨形成和骨吸收的骨转换标志物（BTMs），并首次提出了在不同检测方法下，不同性别、不同年龄段的正常参考值范围^[9]。BTMs虽不能用于骨质疏松症的诊断，但有助于骨质疏松症的鉴别诊断，且BTMs可在骨密度等影像学检查出现变化前即发生改变，可用于早期评估药物疗效。

重视骨折风险分层的识别

骨质疏松症的后果是发生骨折，因此骨质疏松症的防治以降低骨折发生风险为最主要目标。指南首次提出骨折高风险和极高风险的分类标准，指出符合骨质疏松症诊断的患者均属于骨折高风险人群，而骨质疏松症患者如合并以下7个危险因素之一，即属于骨折极高风险^[10]。危险因素包括：

1 近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）

2 接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；

3 多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；

4 正在使用可导致骨骼损害的药物，如高剂量糖皮质激素（泼尼松龙剂量≥7.5 mg/d，用药超过3个月）等；

5 双能X线吸收测定法测量骨密度T-值＜-3.0；

6 高跌倒风险或伴有慢性疾病导致的跌倒史；

7 FRAX^®计算未来10年主要骨质疏松性骨折风险＞30% 或髋部骨折风险＞4.5%。

骨折风险分层在骨质疏松症诊疗中具有重要临床意义

指南推荐骨折风险分层作为抗骨质疏松症治疗药物选择的依据，骨折风险分层是抗骨质疏松症治疗后疗效评估的指标之一，也是双膦酸盐类药物能否进入药物假期的重要考量。

新增抗骨质疏松症治疗药物， 更新部分抗骨质疏松症药物说明

指南新增了米诺膦酸、艾迪骨化醇、罗莫佐单抗作为抗骨质疏松症治疗药物。

米诺膦酸

双膦酸盐类药物，适用于绝经后骨质疏松症的治疗，用法为口服，1 mg/次，每日1次，其注意事项及禁忌证同阿仑膦酸钠^[11]。

艾迪骨化醇

新型活性维生素D衍生物，适用于绝经后骨质疏松症的治疗，用法为口服，0.5 μg（或0.75 μg）/次，每日1次，肾结石者慎用；高钙血症、孕妇及哺乳期者为其禁忌证；需特别注意的是，相较于骨化三醇，艾迪骨化醇可显著促进肠道对钙的吸收，因此在常规饮食情况下，可不必额外补充钙剂^[12]。

罗莫佐单抗

硬骨抑素单克隆抗体，是目前唯一兼具促进骨形成和抑制骨吸收的药物，国内现处于Ⅲ期临床试验阶段，美国及欧洲已批准用于存在高骨折风险的绝经后女性，但该药具有增加心血管不良事件的潜在风险，因此具有心肌梗死或脑卒中病史者为其禁忌证。

美国食品药品监督管理局已于2020年11月16日取消对特立帕肽导致骨肉瘤的黑框警告及24个月的疗程限制^[13]，但目前我国此药的批准疗程仍为24个月。此外，指南更重视中医、中药在骨质疏松症防治中的作用，新增仙灵骨葆、骨疏康胶囊、芪骨胶囊、淫羊藿总黄酮制剂4类中成药用于骨质疏松症的治疗。

强调依据骨折风险分层选择治疗方案

对于高骨折风险者，初始治疗可选择口服类双膦酸盐；若对口服类药物不耐受可选择唑来膦酸或地舒单抗。对于极高骨折风险者，初始治疗建议选择特立帕肽、唑来膦酸、地舒单抗、罗莫佐单抗等注射类抗骨质疏松症药物。对于髋部极高骨折风险者，建议优选唑来膦酸或地舒单抗。

关于抗骨质疏松症药物疗程的建议

抗骨质疏松症药物治疗是长期性的。目前不同的抗骨质疏松症药物因存在药物假期或使用疗程限制而具有不同的疗程建议。

双膦酸盐类药物存在药物假期，指南推荐口服类双膦酸盐治疗5年后，如骨折风险不高，可考虑进入药物假期；如骨折风险仍高，疗程可延长至10年。

唑来膦酸盐治疗3年后，如骨折风险不高，可考虑进入药物假期；如骨折风险仍高，疗程可延长至6年。当用药达到双膦酸盐类药物的最大疗程，而患者的骨折风险仍很高时，则建议应用特立帕肽或罗莫佐单抗等其他机制类药物序贯治疗。

应用地舒单抗治疗5～10年后，应重新评估骨折风险，如风险仍高，可继续地舒单抗或应用其他抗骨质疏松症的药物治疗。

双膦酸盐类药物假期一般为1～3年，如在药物假期内出现骨折风险升高，建议结束药物假期，重启抗骨质疏松症药物治疗。

目前，特立帕肽的批准疗程不超过24个月；罗莫佐单抗的批准疗程不超过12个月；地舒单抗、特立帕肽和罗莫佐单抗均为短效药物，疗程结束或停药后需进行其他抗骨质疏松症药物的序贯治疗。

关于抗骨质疏松症药物的联合与序贯治疗

联合治疗方案

骨质疏松症由多种机制共同作用所致，需多种药物联合治疗方可更好地增加骨密度、降低骨折风险。不建议联合应用相同作用机制的抗骨质疏松症药物，但如为缓解患者疼痛，降钙素可短期与其他抗骨质疏松症药物联合应用。

推荐的联合治疗方案如下^[14]：

1 钙剂和维生素D作为基础治疗，可与骨吸收抑制剂或骨形成抑制剂联合使用。

2 阿仑膦酸钠与特立帕肽联用并未获得较特立帕肽单药治疗更多的获益，因此不建议此联用方案。

3 唑来膦酸与特立帕肽联用可进一步增加腰椎和髋部的骨密度，但鉴于治疗的成本与效益，此方案可酌情用于极高骨折风险患者。

4 地舒单抗与特立帕肽联用虽可增加髋部和腰椎的骨密度，但因缺乏降低骨折风险的证据，此联合方案可酌情用于极高骨折风险患者。

5 罗莫佐单抗作为兼具抑制骨吸收和促进骨形成双重作用的新型药物，其与骨形成促进剂或骨吸收抑制剂联用，能否带来更大获益，有待进一步研究探索。

序贯治疗方案

骨质疏松症是一种慢性疾病，需长期治疗才能持续降低骨折风险。若抗骨质疏松症药物治疗失败、出现严重副作用或达到推荐疗程时，需不同药物进行序贯治疗^[14-15]。指南推荐采用不同作用机制和/或相同作用机制的药物进行序贯治疗。

1 不同作用机制药物的序贯治疗：

①特立帕肽序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，可改善患者的骨密度、降低骨折发生风险，是推荐的序贯治疗模式。

②地舒单抗序贯特立帕肽治疗，早期患者可出现各部位的骨密度下降，之后骨密度逐渐增加，故此序贯模式有待进一步商榷。

③罗莫佐单抗治疗后，推荐序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗。

④特立帕肽联合地舒单抗治疗后序贯唑来膦酸治疗，因考虑成本与效益因素，此方案适用于极高骨折风险者。

2 相同作用机制药物的序贯治疗：

①口服阿伦膦酸钠序贯唑来膦酸或地舒单抗，此方案可酌情用于口服双膦酸盐不耐受或效果不佳且骨折风险仍较高的患者。

②地舒单抗停药后，推荐序贯唑来膦酸治疗，可明显减少地舒单抗停药后导致的骨量快速丢失及骨折风险升高。

关于骨质疏松性骨折围术期及再骨折预防的临床措施

发生骨质疏松性骨折的患者，发生再骨折的风险较未骨折者明显增高，因此降低再骨折风险尤其重要。目前已有充分证据表明，使用常规剂量的抗骨质吸收药物，包括双膦酸盐类药物或地舒单抗，对骨折愈合无明显不良影响，且尽早行抗骨质疏松症药物治疗是预防再骨折的关键。因此，指南推荐如无禁忌证，发生骨质疏松性骨折后，应尽早开始抗骨质疏松症药物治疗^[16]。

强调实施分级诊疗制度

骨质疏松症作为一种慢性病，患病率高，需长期治疗，为更好地做好其防治工作，需实施分级诊疗制度。指南推荐以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”作为骨质疏松症分级诊疗的基本模式，强调做好骨质疏松症治疗的慢性病模式管理，且需长期随访^[17]。

小结与展望

总之，目前我国骨质疏松症患病率高，知晓率、诊断率及治疗率低，在骨质疏松症防治领域仍存在许多工作，需广大医务工作者共同努力完成。

指南展示了我国骨质疏松症的最新流行病学数据，首次提出高骨折风险和极高骨折风险两种骨折风险分层，对骨质疏松症的诊断、鉴别诊断，以及治疗药物选择、疗程推荐、联合及序贯治疗等都作出了详细说明，对各级医疗机构均具有较强的指导性及可操作性，对进一步提高我国骨质疏松症规范化诊疗水平具有重要意义。

同时，骨质疏松症诊疗中仍存在诸多问题亟待解决，如不同双能X线骨密度仪测得的骨密度存在明显差异，骨密度并不能很好地反映骨质量及预测骨折风险等，期待未来能够有更多的基础及临床研究、循证医学证据解决此类难题。

未来指南的修订也将采纳国内外最新研究进展，继续保持其科学性、实用性及先进性，以指导骨质疏松症的防治工作，为“健康中国2030”作出积极贡献。