患儿“肉眼血尿”反复发作 多亏肾活检及时确诊
2018-07-18 尚云晓 薛辛东 儿科急重症与疑难病例诊治评述
13岁女童，因“茶色尿5个月”入院，患儿无过敏性紫癜病史，肾活检病理显示IgA沉积在系膜基质，诊断为IgA肾病明确。IgA肾病多见于年长儿和青年，对于反复发作的肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿的患者，诊断不明确者，通过肾活检明确诊断具有积极意义。对病变轻微和严重者应分别采用何种治疗方案？对儿童的治疗有哪些注意事项？详见以下病例——
13岁女童，因“茶色尿5个月”入院，患儿无过敏性紫癜病史，肾活检病理显示IgA沉积在系膜基质，诊断为IgA肾病明确。IgA肾病多见于年长儿和青年，对于反复发作的肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿的患者，诊断不明确者，通过肾活检明确诊断具有积极意义。对病变轻微和严重者应分别采用何种治疗方案？对儿童的治疗有哪些注意事项？详见以下病例——
【疾病概述】
IgA肾病（IgA nephropathy，IgAN）是1968年首先由Berger描述的，以系膜增生及系膜区显著弥漫的IgA沉积为特征的一组肾小球疾病。其临床表现多种多样，以血尿最为常见。无论从发病机制还是从临床角度看，IgA肾病都是临床表现多样化、组织学形态改变轻重不一、预后也相差甚远的一大类疾病。IgA肾病是常见的肾小球疾病，是导致终末期肾衰竭的常见原因之一，长期的随访发现20%～50%的成人IgA肾病患者最终发展为终末期肾衰竭。
IgA肾病的诊断依赖于肾活检免疫病理所见，对于突出表现为发作性肉眼血尿的患儿，临床上也只能拟诊IgA肾病。肾活检免疫病理强调以IgA沉积为主，大多数沉积在系膜区。但有报道显示部分IgA肾病患儿可以合并有IgG、Ig M、C3沉积，极少数有C1q、C4沉积，沉积部位也可能在毛细血管襻。此时，尤其要注意除外继发性肾小球疾病，如紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等。
IgA肾病的病理分级为：
（1）Ⅰ级：光镜大多数肾小球正常，少数部位有轻度系膜增生，伴（不伴）细胞增生，称微小改变，无小管和间质损害。
（2）Ⅱ级：少于50%的肾小球有系膜增生，罕有硬化、粘连和小新月体，称轻微病变，无小管和间质损害。
（3）Ⅲ级：局灶节段乃至弥漫性肾小球系膜增宽伴细胞增生，偶有粘连和小新月体，称局灶节段性肾小球肾炎。偶有局灶性间质水肿和轻度炎症细胞浸润。
（4）Ⅳ级：全部肾小球呈明显的弥漫性系膜增生和硬化，伴不规则分布的、不同程度的细胞增生，经常可见到荒废的肾小球。少于50%的肾小球有粘连和新月体，称弥漫性系膜增生性肾小球肾炎。有明显的小管萎缩和间质炎症。
（5）Ⅴ级：与Ⅳ级相似但更严重，节段和（或）球性硬化、玻璃样变、球囊粘连，50%以上的肾小球有新月体，称之为弥漫硬化性肾小球肾炎。小管和间质的损害较Ⅳ级更严重。肾组织病变的严重程度和预后密切相关。
IgA肾病多见于年长儿和青年，起病前多有上呼吸道感染或胃肠道、泌尿道的感染。临床表现多样化，最典型临床表现为发作性肉眼血尿和持续性镜下血尿，其他10%～20%为肾病综合征，少数表现为肾炎综合征、单纯性蛋白尿、急进性肾炎、迁延性肾炎等。高血压是IgA肾病病情恶化的重要标志，多数伴有肾功能的迅速恶化。在IgA肾病的整个病程中，血尿及蛋白尿程度是有波动的，应定期检查，有少数患者起病隐匿，无任何自觉症状，至诊断时已经出现肾功能不全。
以往认为IgA肾病无特异疗法，而且预后相对较好，因此治疗措施不是很积极。但近年来随着对本病的认识深入，有许多研究证明积极治疗可以明显改善预后。IgA肾病从病理变化到临床表现都有很大差异，预后也有很大区别，因此，治疗措施必须做到个体化。治疗目的是减轻病变程度、降低蛋白尿、减少肉眼血尿发作、延缓肾功能的进展和预防肾衰竭。
对于反复发作性肉眼血尿患儿，一般都有诱因如上呼吸道和胃肠道感染、受凉、劳累等，因此要积极控制感染，清除病灶，注意休息。扁桃体切除对某些患者有利，短期抗生素控制感染对减轻血尿发作有一定作用。对于有水肿及高血压的患儿，应给予相应利尿降压治疗。
糖皮质激素及免疫抑制剂主要适用于两种类型的IgA肾病，即蛋白尿达到肾病范围，而病理类型为轻微病变；或病情进展迅速，肾病理新月体超过50%者。多数研究显示激素可降低尿蛋白，改善病理变化，保护肾功能。环磷酰胺为联合用药，主要用于严重IgA肾病，如表现为肾病综合征和肾功能减退，尤其肾活检肾小球有较多新月体和硬化患者。硫唑嘌呤联合激素在IgA肾病的治疗中对大量蛋白尿的治疗有效，但对严重组织学改变和肾衰竭无效。一些新型免疫抑制剂也开始用于治疗IgA肾病，如研究显示咪唑立宾（mizoribine）用于儿童IgA肾病治疗，该药安全、易耐受，可长期服用，并能显著减少蛋白尿和血尿程度，重复肾活体组织检查证实肾组织病变程度减轻。如吗替麦考酚酯、来氟米特和雷公藤多苷也有用于IgA肾病治疗的少量报道，但对于减轻蛋白尿及降低终末肾衰竭发生的远期疗效尚需进一步观察。
ACEI和ARB在治疗IgA肾病方面不但具有降低尿蛋白的作用，同时有益于延缓肾功能的恶化。鱼油为多聚不饱和脂肪酸，在保护肾功能和降低尿蛋白方面的作用也有相关报道，但无充分的循证医学证据。
【病例介绍】
患儿，女，13岁，以“茶色尿5个月”为主诉入院。患儿入院5个月前无明显诱因出现晨起后排茶色尿，为间歇性，发热或剧烈活动后茶色尿加重，不伴有尿频、尿急、排尿痛等症状，无发热及皮疹。查体：T36.5℃，P78次/分，R20次/分，Bp140/95mmHg，神志清，状态好，双眼睑及颜面无水肿，双瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，口周无发绀，咽部充血，颈软，呼吸平稳，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音有力，律齐，心率约78次/分，腹平软，肝脾肋下未及，四肢末梢温。
辅助检查：血常规：RBC4.8×1012/L，Hb 120g/L，WBC10×109/L，N0.65，L0.35。尿常规检查：尿蛋白＋，RBC789.4/HP，WBC40.3/HP，镜下红细胞畸形率＞75%。肝肾功能、血清离子、补体均在正常范围。血清免疫球蛋白IgA为3.41g/L（高于正常范围）。24小时尿蛋白定量1.45g/d。DIC、ANCA及血沉均在正常范围。泌尿系超声未见异常。肾活检病理检查：呈弥漫性中～重度系膜细胞增生及系膜基质增多，毛细血管腔狭窄，可见壁层上皮肿胀，肾小管上皮细胞浊肿变性，IgG（＋＋）、IgA（＋＋＋）、Ig M（＋）、C3（＋＋＋）。
入院诊断：IgA肾病。
【治疗措施】
1﹒患儿入院后查体发现血压升高，给予卡托普利口服降压，同时它也发挥降低尿蛋白的作用。
2﹒患儿24小时尿蛋白定量为1.45g/d，血清肌酐值在正常范围，给予加用泼尼松0.5mg/（kg?d）口服。
【诊治评述】
1﹒患儿以反复发作肉眼血尿入院，无过敏性紫癜病史，肾活检病理显示IgA沉积在系膜基质，诊断为IgA肾病明确。
2﹒患儿合并有血压升高，24小时尿蛋白＞1g/d，治疗上除了加用ACEI外，要加用糖皮质激素治疗。
【临床经验】
1﹒诊断方面
对于反复发作的肉眼血尿，伴或不伴蛋白尿的患者，诊断不明确者，临床上要积极行肾活检明确诊断。
2﹒治疗方面
对于合并高血压的患者，要使用ACEI或ARB治疗；24小时尿蛋白＜0.5g/d，肾功能正常，肾活检病变轻微者，给予一般治疗及规律随访；24小时尿蛋白0.5～1.0g/d，使用ACEI或ARB治疗；24小时尿蛋白＞1.0g/d，肾功能正常，肾活检显示轻～中度改变，可用ACEI或ARB降低尿蛋白，如24小时尿蛋白不能降到1g以下，加用泼尼松0.5mg/kg隔天口服6个月；持续24小时尿蛋白＞1.0g/d，肾功能受损，肾活检中～重度改变者，予泼尼松0.5mg/kg隔天及硫唑嘌呤口服；对于临床上表现为肾病综合征的患者（24小时尿蛋白＞3.0g/d），肾活检呈严重改变者，可联用激素及免疫抑制剂；临床上表现为急进性肾炎者，可静脉冲击甲泼尼龙，之后予泼尼松口服，联合使用环磷酰胺，严重者可采用血浆置换；对于肉眼血尿致急性肾衰竭、肾活检显示急性肾小管坏死者，一般仅采用支持治疗，通常会自愈。
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