脊柱外科:腰椎滑脱你怕了吗

2019-12-07 王松 杏林帮官媒

腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等多种原因造成相邻椎体骨性连接异常,而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移,表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。

腰椎滑脱是由于先天性发育不良、创伤、劳损等多种原因造成相邻椎体骨性连接异常,而发生的上位椎体与下位椎体部分或全部滑移,表现为腰骶部疼痛、坐骨神经受累、间歇性跛行等症状的疾病。

腰椎滑脱患者滑脱类型和严重程度不一,症状表现也不完全相同。根据发病原因将腰椎滑脱分为先天性滑脱、退行性滑脱、峡部性滑脱和创伤滑脱。退行性滑脱多见于50岁以后发病,随年龄增长,发病率增加,患者可有腰骶部疼痛,酸胀感可向大腿后方或整个大腿放散。伴椎管狭窄时可有下肢疼痛、各种运动感觉障碍,肌肉僵硬,皮肤刺痛、麻木等。有时出现间歇性跛行。体征可表现为腰椎前凸增大,病椎处棘突压痛等神经症状。峡部裂滑脱可有腰背痛和下肢痛,腰部过伸时可加重或诱发疼痛。

根据腰椎滑脱的不同程度、引起的症状不同,一般治疗方法也不一样。临床上通常用的是 Meyerding 分级,将滑移的程度分为 I-IV 度。

我们把下面的椎体表面分成四等份,如果上面的椎体滑脱移位的程度没超过1/4个椎体,就属于Ⅰ度滑脱;如果滑脱移位的程度在1/4—1/2个椎体之间,属于Ⅱ度滑脱,依次类推是Ⅲ度和Ⅳ度滑脱。可以通俗理解为Ⅰ度滑脱就是轻度滑脱,Ⅱ度滑脱属于中度,如果到了Ⅲ度和Ⅳ度就属于重度滑脱了。

对Ⅰ度以内的滑脱大多数情况下非手术治疗是有效的,包括非甾类消炎止痛药、短期卧床休息,避免搬重物及剧烈活动、佩戴支具、腰背肌及腹肌锻炼。经过6-8周治疗,症状可得到改善,对发育末成熟的青少年尤其适合。

需要强调的是,无论是吃消炎止疼药还是带围腰,只是暂缓腰疼的症状,不是从根本上解决腰椎滑脱的病理改变。这些保守的治疗方法有一定的疗程限制,通常情况下是4—6周,不能保守太长时间。长时间吃消炎止疼药,会带来一定的副作用,比如刺激部、影响血液系统等。如果在正规严格的保守治疗之后,症状还是不见好转,或者腰疼反复发作,受到轻微的外力、外伤、着凉或者劳累以后都会出现这种症状,那么就需要重新评估患者是否需要做手术。所以,腰椎滑脱需不需要手术,要看患者有没有绝对指征和相对指征。

绝对指征:神经功能障碍、下肢的麻木疼痛、大小便功能障碍等呈进行性加重,这些是需要做手术的。

典型的相对指征:腰痛。有部分病人腰椎滑脱后腰痛长期不能解决,或者腰痛渐进性地加重,经过保守治疗无效,也是可以做手术解决。

腰椎滑脱症的手术包括四部分,一是神经的减压,二是复位,三是椎体的固定,四是植骨融合。给神经充分减压的目的是解除神经的牵张或压迫,缓解疼痛、麻木、跛行等症状,为功能康复创造条件,但这项操作只能保证短期内有效果,如果不做椎体的固定和植骨融合,手术后一段时间可能会再次出现滑脱,导致神经再次受到压迫。所以,复位、固定和植骨融合对这个手术来说是非常重要的一步,是保证手术长远效果的关键。一般手术后3—6个月的时间,两节椎体植骨的部分能完全融合在一起,也就是让两节椎体的骨头长到一起,保证这个地方不会再次滑脱、压迫神经。通常情况下,用手术减压过程中去掉的一部分患者自己的骨质,压迫神经的椎间盘和增厚的韧带,这些手术区局部的骨质经过一定的修整之后移植到手术的两椎体间区域。如果患者这部分骨质不够,通常会用一些同种异体骨或者成品的人工骨头及椎间融合器,来做植骨的材料。

传统的腰椎滑脱症手术一般是开刀做的,刀口大小跟手术要处理几个腰椎节段有关系。通常,单节段的滑脱,手术刀口大概6—7公分,双节段的腰椎滑脱症手术刀口一般是8—10公分。

目前,腰椎滑脱症的微创手术方法主要是基于通道技术下的微创,在身上打几个“眼”放“管道”,通过几个“管道”放置手术器械,完成手术操作。手术也要把两节椎体固定在一起,并做植骨融合,上面提到的神经减压等操作就是在通道里操作完成的,同时经过皮肤往椎体上钉钉子、固定椎体以及植骨融合等操作,也是在通道的辅助下完成的。相对来说,这种手术的创伤比较小,对肌肉、韧带等软组织的损伤小,患者术后能在短时间内下地,恢复也比较快。

微创和开刀手术的目的是一样的,都能达比较好的手术效果,只不过微创手术对软组织的损伤比较小,手术后恢复起来更快一些。开刀手术一般是术后三五天左右下地,由于微创手术对于软组织的损伤比较小,所以恢复要更快一些,通常手术后一天就能下地;一般没有特殊情况,术后一周左右就能够出院。

手术后疼痛和麻木的症状能不能立即消失,取决于术前腰椎滑脱的程度、神经压迫的程度和压迫的时间。手术前腰椎滑脱的程度越重、神经压迫的程度越重,压迫的时间越长,术后恢复起来越慢。一般来说,手术后神经不被压迫了,疼痛的症状缓解得比较快,有些患者会有立竿见影的效果,做完手术后马上就不疼了。但是,麻木的感觉可能不会立即缓解,多数患者手术后麻木的感觉还会持续一段时间,大部分患者1—3个月会有明显的缓解。但对术前已经发生下肢瘫痪的患者,手术后恢复缓慢,已瘫痪的神经恢复困难。

无论是采取保守治疗还是手术治疗,一定要按照医生指导的要求进行,这一点非常重要。要尽量避免提重物、弯腰或者剧烈的运动如足球、高强度的训练(跑步,有氧运动)等。如果对于从事的职业或娱乐活动是否有限制存在疑问,一定要向医生咨询,他们可以提供合理的建议,从而防止再次引起腰痛发作。还有,要保持合适的体重,进行适当的运动,学会如何正确地去捡起地上的物品和类似的日常生活动作。

专家简介:王松,西南医科大学附属医院脊柱外科副主任医师,博士,副教授,硕士导师。

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