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脑肿瘤引起低纤维蛋白原血症2例的处理

2019-7-14 作者:刘克君 陈正和 柯超   来源:广东医学 我要评论0

例1.患者,女,58岁,因反复头晕2年伴恶心呕吐1个月于2017年4月14日入院。入院前胸部检查提示:右上肺后段占位病变,考虑肺癌。头颅MR提示:右侧额叶占位病变,周围脑组织水肿显著。后行PET-CT检查提示右上肺病变及右侧额叶病变均显示糖高代谢改变,结合病史考虑肺癌脑转移。既往史:23年前曾行单侧卵巢切除术,无其他疾病。
 
入院后实验室检查提示纤维蛋白原(Fib)1.32g/L,凝血酶时间(TT)22.1s,部分凝血活酶时间(APTT)13.6s,凝血酶原时间(PT)9.7s,D-二聚体1.07μg/mL。血常规提示白细胞13.12×109·L-1,中性粒细胞11.3×109·L-1,尿常规提示葡萄糖3+(17mmol/L),酮体2+(4mmol/L)。肿瘤标志物仅糖类抗原72-4轻微升高(8.9U/L)。乙型肝炎两对半及肝炎四项均未见异常。生化33项(肝功能+肾功能+脂糖+电解质+炎症)提示尿素氮9.4mmol/L、空腹血糖9.12mmol/L、糖化血红蛋白7.2%、总胆固醇高9.72mmol/L、三酰甘油2.26mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇6.02mmol/L、血清淀粉样蛋白93.9mg/L,其余未见明显异常。
 
拟行手术切除颅内转移性肿瘤,但其Fib低,会显著影响术中止血。予以补充Fib,连续2周,0.5g/d;复查血Fib仍较低,继续3d连续输入Fib,1g/d,直至正常后,行开颅手术全切除颅内肿瘤。术后未予补充Fib,多次反复检测凝血指标变化,Fib一直维持在正常范围。术后病理:中分化腺癌,符合肺来源。
 
例2.患者,男,49岁,因视物模糊2年,加重3个月于2017年6月12日入院。头颅MR显示巨大垂体腺瘤。既往无特殊病史。
 
入院后实验室检查提示Fib0.79g/L,TT27.4s,APTT26.7s,PT11.8s,D-二聚体0.12μg/mL。血常规(-),尿常规(-),肿瘤标志物仅糖类抗原72-4轻微升高(11.67U/L)。乙型肝炎两对半及肝炎四项均未见异常。生化33项(肝功能+肾功能+脂糖+电解质+炎症)提示谷丙转氨酶74.1U/L、总胆固醇7.41mmol/L、三酰甘油2.43mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.73mmol/L、血清淀粉样蛋白高,其余未见明显异常。脑垂体激素提示促甲状腺素升4.9uIU/mL,甲状腺素游离T32.19pmol/L,游离T49.5pmol/L。
 
拟行手术切除肿瘤,但其Fib低,先予以补充Fib,手术前9d输入Fib1g/d,复查血Fib仍较低,术前3d开始连续输入Fib,1g/d至正常。于2017年6月22日经蝶手术全切除颅内肿瘤。同样术后未予补充Fib,反复多次检测凝血指标,Fib一直维持在正常范围。同时甲状腺激素及促甲状腺素也基本恢复正常。术后病理为垂体腺瘤,TSH(部分+)、FSH(+)。
 
讨论
 
恶性肿瘤患者常引发血液的高凝状态,Fib显著升高,而良性肿瘤患者的血凝状态与常人无异。但脑肿瘤引起血浆Fib显著降低的病例极少见,查阅国内外文献报道极少。广东同江医院曾报道1例,该脑肿瘤患者术前血浆Fib低至0.8g/L,术前麻醉穿刺时候发现止血困难方才进行外源性补充,开颅手术过程中又因止血困难多次补充血浆Fib,手术后未经外源性补充,多次复查血浆Fib接近正常,该研究作者认为血浆Fib降低的原因为原发性低纤维蛋白原血症,但也有可能是继发性低纤维蛋白原血症,因为肿瘤因素去除后Fib恢复正常。
 
在其他部位肿瘤合并低纤维蛋白原血症的仅有少量文献报道,考虑为继发性低纤维蛋白原血症。本研究报道的2例脑肿瘤患者均考虑是继发性低纤维蛋白原血症,原因是术前血浆Fib经多次补充仍偏低,短暂地停止补充外源性Fib,复测血浆Fib即再次减低,而去除脑肿瘤因素(手术全切除颅内肿瘤)后未经外源性补充,其血浆Fib立即恢复正常。Fib降低的原因主要有肝脏合成减少、药物导致、原发性纤溶亢进、继发性纤溶亢进。广东省人民医院回顾性分析257例Fib降低的患者,发现有23.35%是肿瘤患者,这些患者往往D-二聚体升高(大于0.4μg/mL),但也有一些纤溶亢进的D-二聚体未升高。
 
例1除Fib降低外,其D-二聚体(1.07μg/mL)显著升高,表明继发性纤溶亢进可能性大。例2D-二聚体没有升高,根据文献可能是巨大垂体腺瘤引起甲状腺激素降低进而引起Fib降低,切除肿瘤后甲状腺激素恢复正常,所以Fib也恢复正常,这也能反过来印证这种关系的成立。本研究2例患者的诊治过程给我们启示:脑肿瘤患者合并血浆Fib降低,一方面需要积极查找原因,同时要在补充外源性Fib直至接近正常,再手术,避免术中止血困难;另一方面切除肿瘤之后纤维蛋白原很可能会马上恢复正常,需要注意检测。这可能是继发于脑肿瘤的低纤维蛋白原血症的一个特点。
 
原始出处:

刘克君,陈正和,柯超,陈忠平.脑肿瘤引起低纤维蛋白原血症2例的处理[J].广东医学,2018,39(12):1920.



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