栓塞或出血：老年房颤抗凝的矛盾与抉择

老年房颤患者有很多特点，尤其在血栓和出血方面。例如老年人群高血栓及高出血风险并存，同时老年房颤患者大多同时存在动脉系统血栓及静脉系统血栓，而且老年人各个系统处于退化状态，会反复发生多部位血栓。

目前抗栓现状则是“华法林困境”，即抗凝治疗率低和抗凝质量控制低。英国研究表明：

真实世界房颤华法林抗凝治疗不足。还有美国研究表明，老年房颤华法林抗凝治疗不足。我国的抗凝治疗率很低，目前在中国的大医院只有有10-30%的抗凝率，全国的抗凝治疗率只有2%左右。华法林抗凝质量方面，我们国家的TTR值在50%以下。TTR值最好达到70%以上，抗凝质量才能真正达到预防卒中的效果。

抗凝药物都有哪些呢？

过去的50多年，抗凝治疗主要依靠华法林，但是华法林的治疗窗比较窄，容易受到多种食物和药物的影响而降低其治疗效果。近年来，国际上推出了多种新型口服抗凝药，如阿哌沙班、利伐沙班、达比加群等。因为新型口服抗凝药不仅能达到或超过华法林在预防卒中方面的效果，其最大的优势是减少出血，尤其是颅内出血的发生。即新型口服抗凝药在减少缺血性卒中的同时还会减少出血性卒中的发生，这是新型口服抗凝药的最大的优势。而且还不需要检测，使用非常方便。再者，大量的临床试验已经证实了这些药物的临床效果。

临床上房颤患者如何抗栓呢？

l平衡血栓及出血风险——风险评估

1.血栓及出血风险谁更危险

风险评估：

（1）房颤卒中风险评估：CHA₂DS₂-VASc评分标准（美国、欧洲和中国均在使用）涵盖因素：心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、卒中/TIA、血管疾病、年龄65-74、女性。

（2）出血风险：HAS-BLED评分

高血压（＞160mmHg）、异常肾功能或肝功能、既往脑卒中、出血、变动的INR、老年（＞65岁）、药物或酒精。

研究表明，高龄老年房颤患者显著升高的血栓风险与较年轻老年患者相似的大出血风险。

又有研究表明，老年房颤患者具有高血栓及高出血风险，VKA抑制剂抗凝治疗降低卒中/血栓或死亡风险，这说明老年患者的血栓风险要大于出血风险。另有研究表明，OAC抗栓效益随年龄增加而增加，说明老年人血栓发生率高于出血的发生率。

2.ACA+AF：冠脉血栓、房颤静脉系统血栓、抗栓相关出血风险

对于冠心病患者，还要用GRACE评分进行冠脉血栓风险评估，GRACE评分≥140属于高危。

3.围手术期：房颤静脉系统血栓、手术相关出血风险、抗栓相关出血风险

l个体化抗栓方案——选什么药物

1.华法林

2.NOAC：利伐沙班，达比加群，阿哌沙班等

l抗栓效果评价——怎么用

1.华法林：保证抗凝治疗控制和TTR达标

2.NOAC：根据老年人的肾功能调整药物剂量

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