临床必读！4大类心脑同治药物，一文读懂！

心脑（非心源性、心源性）共患者为超高危人群， 治疗最主要目的是预防心脑血管的发生，同时减轻心绞痛和脑供血不足的症状，进而改善患者的生活质量和预后。

目前，针对心脑共患的患者治疗方式包括药物治疗、血运重建和康复治疗等，其中药物治疗占有重要地位。药物治疗包括改善预后和缓解症状两个方面。

一、改善预后药物

对于心脑共患的患者，改善预后主要是预防心肌梗死、脑卒中、死亡等不良心血管事件的发生，治疗的药物主要包括抗栓药、他汀类调脂药、β 受体阻滞剂和肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统（RAAS）阻滞剂和脑啡肽酶抑制剂。

1、抗栓药物

（1）抗血小板药物：心脑共患的患者，其病理基础主要是动脉粥样硬化，如无禁忌证， 推荐长期抗血小板单药（阿司匹林 75~100 mg/qd）治疗；对于出血风险较高（尤其是胃肠道出血）或者有阿司匹林禁忌的患者，可考虑长期应用氯吡格雷或替格瑞洛治疗。

（2）抗凝药物：既往有心源性栓塞型缺血性脑卒中病史的患者，如果近期合并冠心病，冠状动脉病情稳定者可应用口服抗凝单药抗栓治疗；急性冠状动脉综合征患者或介入术后1个月的慢性冠状动脉综合征患者，建议双联抗栓治疗12个月（口服抗凝药联合阿司匹林）。

2、调脂药

以动脉粥样硬化为病理基础的心脑共患患者，无论基线 LDL-C 水平如何，均提倡在改 善生活方式治疗基础上服用他汀类药物治疗。在应用他汀治疗后，LDL-C 难以达标者可以考虑 合并应用胆固醇吸收抑制剂或前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶 9 型（PCSK9）抑制剂。某种他汀不耐受者可以考虑更换他汀药物，或选择中药代替治疗等。

3、β 受体阻滞剂

通过减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压来减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作。作为冠心病治疗的基本药物，若无禁忌证，对于心脑共患的患者同样推荐使用 β 受体阻滞剂，尤其是高度选择性 β1 受体阻滞剂，如美托洛尔、比索洛尔等。

同时，应用时严密监测心律、心率、血压、心电图等变化， 并根据情况及时调整剂量，目标心率为清醒静息时不低于 60 次 /min。

4、RAAS 阻滞剂

血管紧张素转化酶抑制剂 （ACEI）/ 血管紧 张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 类药物属于 RAAS 阻滞剂，可预防心肌梗死、脑卒中的复发，保护心肾功能，降低血管疾病患者的死亡率。

ACEI和ARB作为治疗高血压的一线药物已取到诸多临床证据，并在国内外指南中推荐为一线降压药。ACEI和ARB降压疗效相当，但与ACEI相比，ARB副作用更少。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

对于心脑共患的患者，若无禁忌（如严重的肾功能不 全、高钾血症等）均应考虑 RAAS 阻滞剂，或近期发 现的有心血管疾病获益的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作 为二级预防的长期用药。在应用的过程中如需调整剂 量，建议监测肾功能和血钾等指标，如短期内升高明显，建议转诊。

二、缓解症状药物

对于冠心病而言，缓解症状、改善心肌缺血的药物主要包括硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）和 β 受体阻滞剂。对于心脑共患患者， 缓解症状的药物应与改善预后的药物联合使用，而 β 受体阻滞剂同时兼有这两方面的作用。

1、硝酸酯类药物

（1）短效硝酸盐：短效硝酸盐主要用于缓解急性心绞痛症状。舌下和喷雾硝酸甘油 制剂可立即缓解心绞痛，喷雾制剂起效更快，用药时建议患者采取坐位以避免诱发体位性低血压。

（2）长效硝酸盐：长效硝酸酯制剂（单硝酸异山梨酯）被视为减少心绞痛发作的二线药物，尤其是存在 β 受体阻滞剂或非 二氢吡啶类 CCB 禁忌、耐受性差或不足以控制症状时。

2、CCB

CCB分为二氢吡啶和非二氢吡啶类，共同的药理特性为选择性抑制血管平滑肌，改善动脉血流，减少心肌耗氧量，缓解心绞痛。二氢吡啶类药物对血管的选择性更佳。常用药物包括氨氯地平、硝苯地平、非洛地平等。非二氢吡啶类药物可降低心率， 包括维拉帕米、地尔硫卓等。

3、其他药物

曲美他嗪、尼可地尔和依伐布雷定 等可作为稳定型冠心病的二线药物，作为不耐受或上 述药物控制不满意时的补充治疗。 曲美他嗪通过调节心肌能量底物，提高葡萄糖有 氧氧化比例，改善心肌对缺血的耐受性及左心室功能， 缓解心绞痛。

尼可地尔为烟酰胺的硝酸盐衍生物，可扩张冠状动脉，刺激血管平滑肌上腺嘌呤核苷三磷酸敏感性钾离子通道，用于治疗微血管性心绞痛。 伊伐布雷定通过选择性抑制窦房结起搏电流达到减慢心率的作用，从而延长心脏舒张期，改善冠状动脉灌注、降低心肌氧耗量，但对心肌收缩力和血压无 影响，适合 β 受体阻滞剂不能耐受或效果不佳、窦性心律且心率 > 60 次 /min 的患者。

总之，对于心脑共患的患者，最佳的治疗目标是减轻症状、抑制动脉粥样硬化进展以及预防心脑血管事件再发。血运重建治疗虽然在二级预防中起着重要作用， 但始终不能替代药物治疗。对于那些药物治疗反应不 佳，尤其近期出现心绞痛症状或血压、心率（律）不平稳的患者，建议转诊进一步血运重建治疗。

参考资料

基层冠心病与缺血性脑卒中共患管理专家共识2022[J].心脑血管病防治,2022,22(04):1-19.