高血压合并脑卒中患者血压管理，听听指南怎么说？

在脑卒中所有危险因素中，高血压仍是首位原因¹，2019年我国脑卒中高危人群筛查和干预项目筛查出的高危人群，危险因素占比前三位依次为高血压、血脂异常和运动缺乏，其中高血压标化检出率为75.25%²。近期发生过缺血性卒中或TIA的患者，高血压诊断率可高达62.6%³。高血压显著增加心脑血管发病及死亡风险，降压治疗可以降低约36%的脑卒中发生风险⁴，属于脑卒中可控的危险因素之一。因此，高血压合并脑卒中患者合理的降压目标及优化的降压策略是预防脑卒中复发的关键。

高血压合并脑卒中患者的降压目标

· 脑卒中急性期的降压目标⁴

对于缺血性脑卒中，未接受血管再通治疗且无合并症的患者，若血压≥220/120mmHg，脑卒中发病后最初24小时内血压降低15%可能是合理的；准备溶栓者血压应控制在<180/110mmHg。

对于自发性脑出血患者，160/90mmHg可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。

· 脑卒中二级预防的降压目标

缺血性卒中推荐降压目标为<140/90mmHg，可耐受的情况下降至<130/80mmHg的理想血压水平⁴。

脑出血长期血压控制目标为130/80mmHg是合理的⁵。

高血压合并脑卒中患者的血压管理

· 脑卒中急性期的血压管理⁴

脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。根据血压情况决定是否进行降压治疗。

急性缺血性卒中：目前无可靠证据指导降压药物选择。血压持续升高，SBP≥200mmHg 或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层等合并症的患者，可予降压治疗。

急性脑出血：患者收缩压＞220mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。对于药物选择，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等。常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素II受体抑制剂（ARB）、β1肾上腺素能受体阻滞剂等。

· 脑卒中二级预防的血压管理

建议长期持续控制血压以降低脑卒中复发风险⁴。降压药物的种类和剂量应个体化，应全面考虑药物、卒中特点和患者个体情况三方面的因素⁶。

卒中复发风险下降获益来自血压水平的降低，而非某种特定药物种类，缺血性卒中或TIA患者降压药物种类的选择与其他高血压患者相似⁶。CCB、ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性脑卒中患者均可预防脑卒中发作。固定剂量联合用药策略可提高患者用药依从性和危险因素控制效果⁴。

不同类型脑卒中患者的血压管理⁴

对于具体脑卒中类型患者降压治疗目标需个体化，建议对脑卒中患者进行血管评估，病因查找及危险因素评估，决定降压治疗目标。

· 小血管闭塞型：收缩压＜130mmHg 可能提示降低颅内出血比例。

· 由低血流动力原因导致的脑卒中患者，应权衡降压幅度与速度对脑血流动力学的影响。

· 颅内大动脉狭窄患者血压控制在140/90mmHg以内是合理的。

· 合并糖尿病的患者建议血压控制在130/80mmHg以内。

· 严重双侧颈动脉狭窄（＞70%）患者需警惕较低血压可能增加脑卒中风险。

小结

· 长期持续的血压控制有助于降低脑卒中复发风险

· 推荐降压目标为＜140/90mmHg，可耐受情况下降至＜130/80mmHg 的理想血压水平

· ARB、CCB、ACEI、β受体阻滞剂、利尿剂，对缺血性脑卒中患者均可预防脑卒中发作。

参考文献

1. O’Donnell MJ, et al. Lancet;2010;376(9735):112-23.

2. 《中国脑卒中防治报告》编写组. 中国脑血管病杂志,2022,19(2):136-144.

3. Yongjun Wang, et al. Stroke Vasc Neurol. 2019 Jun 29;4(3):158-164.

4. 中国脑卒中防治血压管理指导规范. 2021.

5. 中国脑出血诊治指南2019. 中华神经科杂志. 2019; 52(12): 994-1005.

6. 中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022. 中华神经科杂志. 2022; 55(10): 1071-110.