「肿瘤·对话」CSCO 2023 | 张小田教授：转移性胃癌指南更新要点及解读！

张小田教授：近年来，晚期胃癌的治疗取得了很大进步。通过在全国各地进行诊疗规范的巡讲和指南的推广，各地的肿瘤专科医生都会参考最新指南诊疗。目前，转移性胃癌以综合治疗为主体治疗策略，特别是对于PD-L1 CPS评分＞5分的患者，化疗联合免疫在治疗是主流的治疗策略。而对于HER2阳性、CLDN18.2阳性以及FGFR过表达的胃癌患者，则会考虑精准靶向治疗联合免疫治疗甚至再联合化疗。

这种靶-免-化的治疗策略，一方面为转移性胃癌提供了更多的武器；另一方面，作为肿瘤科的医生，我们要审慎评估自己手里的武器用于患者治疗时的影响，每一款药物都会经过体内代谢，对身体造成一定的负担。我们需要合理的评估治疗策略给患者带来的肿瘤杀伤、免疫功能影响、生活质量改善，以及生存预后的影响。当前的治疗主流理念已经不再是杀伤性越大，获益越大。因此，整体来看，转移性胃癌的免疫治疗仍需筛选更加精准的靶点。

在免疫治疗的大时代背景下，一方面期待新型免疫治疗靶点的发掘和新药的研发；另一方面，临床医生需要特别考虑患者的身体状况和不良反应的全程管理。此外，随着转移性胃癌的免疫治疗新药选择不断增多，降低肿瘤负荷后的维持治疗以及维持治疗期间的局部治疗也将面临更大挑战。目前，以系统性药物治疗为主的前提下，局部治疗手段如辅助性手术、放疗、射频以及内镜下治疗等，为提高整体肿瘤疗效带来了更大的希望。未来，随着更多诊疗方案的不断更新加入，有望真正将转移性胃癌的生存期提高一个台阶，更好地实现长生存期。

张小田教授：转移性胃癌一线免疫治疗的更新要点中，第一点，基于RATIONALE 3055临床证据的支撑，替雷利珠单抗联合化疗作为1A类的证据纳入Ⅰ级推荐，这也是目前为止最大的重磅研究的更新。另外，涉及到PD-L1判读方面，从CPS评分到TPS评分再到肿瘤区域阳性评分（TAP，tumor area positivity）评分都进行了更新。我相信，接下里如何选择更合理的检测，需要临床医生与病理科医生，甚至统计学专家进行反复对话。

第二点，基于ATTRACTION-4临床研究数据，III级推荐新增SOX/XELOX联合纳武利尤单抗 (2B类)方案，这也体现出今年免疫治疗更加贴近临床实践的特点。当然，还有一些小的更新，如考虑把dMMR NEONIPIGA临床研究纳入dMMR人群胃癌局部进展期新辅助治疗中，但尚未在指南中呈现。另外，基于CT041ⅠB期胃癌的队列数据，针对CLDN18.2靶点治疗策略也会有所更新。

未来，免疫治疗从末线向前线推进的过程中，势必会出现二线治疗后免疫耐药的问题，解决方案目前有两个方向，一是需要挖掘更多的免疫靶点，二是加强对肿瘤免疫微环境的再认识，设计合理的联合治疗策略。

我相信，在2024年的CSCO胃癌指南中，免疫治疗将会有更多新的精彩内容呈现。目前两个PD-L1单抗有望明年纳入新版指南中，也期待更多的新声音和好声音的出现。

张小田教授：每一年，全国肿瘤科的同道们都在期待四月份的指南大会的更新，看看经过一年的梳理，哪些新证据能够被专家认可，哪些新的实践及哪些新证据纳入推荐，能够被肿瘤医生和患者所认可。每一年的进步都是累加的，关于2023年指南会，我自身的体会首先是更加精准，如CLDN18.2检测纳入病理科的推荐等。其次，新版指南更加贴合临床实践，如新版指南将维迪西妥单抗单臂II期临床研究加快速审批获得的适应症及时纳入Ⅰ级推荐。

最后，越来越多新的临床研究日新月异，一天不学习就会落后，也期待肿瘤科的同道们继续关注2024年的指南更新，希望能够在明年跟大家有更深入的探讨。