问诊分析：发现5年了的肺多发结节，可以手术了吗？干预时机的关键是什么？

前言：我们经常说肺磨玻璃结节即使考虑恶性范畴的，也不着急，能安全随访。但到底该如何来把握最佳的时机，这其实并无定论，不同的医生把握会各有不同。近日门诊就碰到一位才5毫米的纯磨玻璃结节，在某省级医院的胸外科主任告诉她要手术的，说密度略有增加。但我仔细看了她的片子，不管怎么说，仍算是纯磨玻璃密度，专家共识也是说纯磨到15毫米或以上才可考虑进一步检查确诊或手术切除活检。但临床实践中真的不是这么一回事，即便是参与制定专家共识的这些专家本身。今天分享的这个病例不是我这个门诊病人，是另一位网络咨询的结友。希望通过这个病例来阐述我自己对于如何把握时机的一点看法。

病史信息：

基本信息：

女 49岁 。

主诉：

发现肺结节5年余。

现病史：

患者最早于2018年8月体检胸部CT发现“两肺小结节，炎性病灶可能，建议：随访复查。”未治疗，之后进行多次的一个胸部CT复查均为两肺小结节，最近一次10月份胸部ct提示:右肺上叶及左肺（左im9、29，右im17）示小结节状密度增高影，边界不清，查所见大者位于右肺上叶，最大径约5mm。两肺小结节，较2022-12-29 片未示明显变化，建议：随诊。平时无咳嗽咳痰胸闷气短胸痛咳血等症状表现，目前仍未采取任何处理治疗措施，今为进一步诊疗而来问诊。 近期饮食没有太大变化，但是睡眠一直不好，大小便没有太大问题，半年体重增长10斤。

希望获得的帮助：

希望医生帮助查肺部结节个数还有位置和好坏，以及医生建议是观察，还是立即手术，还是择期手术。

影像展示与分析：

先看2018年5月时的影像：

右上叶磨玻璃密度结节，轮廓较清，有微小血管征，考虑是肿瘤范畴的可能性大，但较小，先可随访。

左下叶微小结节，边缘略显毛糙，密度相对略高，整体轮廓较清，炎性或肿瘤性均可，鉴于还小，先随访。

再看2021年5月的影像：

感觉病灶显得较前毛糙，密度有所增高，而且密度增高的部分与血管是相连的。当然总体仍小，风险应该不大。如果没有对比，此灶反而更倾向良性点。

左下病灶密度却较前略有减低似的，但血管进入较前明显，整体轮廓仍清，边缘仍不光滑，显得毛糙。

再看2023年10月的影像连续层面：

右上病灶出现，磨玻璃密度，轮廓清，有微小血管征。

像混合磨玻璃密度，边缘有毛刺，微小血管进入也较明显，整体轮廓清，瘤肺边界清晰。

血管弯征并进入病灶，病灶内血管感觉异常增粗。

边缘部位是磨玻璃密度。

左下病灶出现，密度较高。

有血管走向病灶，结节较小，但表面不平，密度也欠均匀。

微小血管进入明显。血管有异常增粗。

边缘区域是磨玻璃密度。

我的回复：

如果要找出非常微小的结节，则建议通过AI人工智能诊断系统就可以，但我是肉眼看，所以如果按我的理念就是找出两肺明显的需要注意的病灶，并观察它们有无进展变化，有无风险，是否到了该干预处理的时机。从2018年开始，主要的就是两处，右上叶与左下叶，开始时密度比较纯，今年的显得是混合磨玻璃密度了。总体上大小进展不明显，密度是有进展增高的，而且也显得有微小血管进入，加上轮廓较清，边缘毛糙与持续存在，基本上考虑是肿瘤范畴的，两处均以微浸润性腺癌可能性大，或者也会浸润性腺癌含贴壁亚型。鉴于多发，而且目前虽不太纯，但总体毕竟还小，已经就要有转移的概率还是低的，个人觉得再半年复查随访应该也仍相对安全。但换个角度来说，混合磨玻璃，考虑微浸润性腺癌可能性大，位置又好，均能楔形切除，若选择一侧先局部切了也是好的。因为这样的话，对侧再要手术时，恢复期就会更长（两次手术的间隔能更长一些，对机体的影响更小些）。是否考虑先切一侧，另侧随访，抑或均先随访，这要你自己把握。意见供参考！

感悟：

这两处也是微小结节，但从影像细节上看，恶性的特征还是比较明显，而且总体上来讲，随访是略有进展的，关键是都有小血管进入，进入的小血管还异常增粗。但由于总体上仍小，半年随访不至于延误，但我认为再随访也大概会在2-3年内继续进展并不得不进行手术。所以个人的倾向是：如果两肺不考虑同期手术，则可以考虑先切一侧，之后随访到另一侧病灶有进展并有一定风险再切。我的意思是拉大两侧手术的中间时间间隔，这样更利于恢复。当然若考虑两侧同期手术，则再随访并有风险后一并切除也是可行的。但同时手术的不利之处，一是DRGS付费情况下，医院不喜欢；二是两侧都手术，术后咳嗽与恢复可能会有所影响；三是再发结节后的干预或许会有一定麻烦，毕竟手术过或多或少会有一些粘连。