朱俊：“冷眼”看BMJ质疑达比加群

最近一期《英国医学杂志》（BMJ）以“十分罕见”的方式在同期登载了四篇有关达比加群酯的文章，还发表了一篇社论和评论。这些文章报道方式与我们熟悉的学术讨论不同。两篇实质性内容的文章采用的是罗列事实，带有叙事性质的笔法。其中一篇的栏目是“Feature”。这一名词，在英文中可以译为”故事片”。文章中列举了很多有关RE-LY试验中的不足，个别事件的错报，另外就是关于血药浓度测定亚组分析的结果。所提到的事情之多，让人眼花缭乱。

文章提出了学术问题，但因其中不乏如“透明度”，“隐瞒”等用语，使读者不得不想到其中有无政治或商业的背景。对此我们不能妄加推测。事实是怎么回事，相信经过一段时间自有公论。我们已经有不少的这方面的经历，最近的一次就是罗格列酮事件。经过了那样一种疾风暴雨的争论，几年过去，美国FDA最终还是说了公道话。但受伤的就不止是药品厂家了。

证据让问题明晰

经过近20年的循证医学的洗礼，我们手上已经有了一个十分强悍的尚方宝剑，这就是证据。有了这一手段，一切问题都可以迎刃而解。我们从文章所报道的各种“事件”中，是否能得出这样一个结论：2009年《新英格兰医学杂志》所报道的RE-LY试验的整体结果被现在所“披露的事实”动摇了，或被推翻了？

不错，这样一个涉及44个国家951个中心的大规模试验，发生一些失误在所难免。试验结束后发现了一些事件的分类错误，应给予纠正，并按照纠正后的事件重新进行分析。对RE-LY试验，这已经做过一次了。这样做的目的，是要分析，即使有个把这样的失误，在上万例的样本量中，有没有足够的力度逆转原来的结论。应该说迄今为止，这样的情况还没有出现。

血药浓度亚组分析

无论所谓“隐瞒”是否真实，我们需要的是回归学术本身。血药浓度测定是否可以做到像INR于华法林那样准确预测药物的疗效，安全性并指导治疗？建议大家去仔细读一读这一亚组分析的学术原文（J Am Coll Cardiol.2014,63:321）。那篇文章在发现了血药浓度与事件的一些关联后，提出人口学方面的临床特征具有更强的作用（如年龄和肾功能）。

并且认为该亚组分析的结果只能为将来更多的研究提供一种鼓励。我们还远没有达到有了一个达比加群血药浓度的所谓“疗效-安全性范围”的目标。因此，没有证据鼓励进行临床血药浓度监测。

从学术角度审视

我们应该鼓励的是进行科学的研究，以便掌握更多的证据。我们需要的还有上市后的随访观察。这方面，美国已经做了两次，其中第二次涉及到了13万人。达比加群酯的疗效安全性得到了确认。这一药物在我国上市刚刚1年，中国患者应用后将是什么情况，亟需我们去观察。正在开展的注册研究将为我们提供有力的证据。

医生和患者角度解析

从医生和患者角度来讲，同样没有证据说明达比加群酯在房颤卒中的预防中出现了问题。这一药物的应用，是经过了所有上市国家药品监管部门的仔细审阅后批准的，在疗效和安全性方面具有可信性。因此，不应根据这几篇文章的意见就改变治疗或停药。事实上，不主张进行常规凝血方面的监测不等于不监测。

鉴于新型口服抗凝药的特点，我们更强调的是整体临床观察，尤其是肾功能的变化。这不仅对于达比加群酯，对其他即将上市的几个新药也必须要这样做。

对媒体导向的期待

我们十分欣喜的看到，经过一件又一件的学术事件，我们的媒体已经成熟多了。那种以吸引眼球，夸张事实的方法报道学术界的争论已经越来越少了。科学客观的报道逐渐成了主流。我们十分希望媒体的朋友能与学术界和临床医生共同携手，在学术研究，成果推广和临床指导方面起到正确的导向作用。