2018 CSCO：知己知彼，论局部进展期胃癌围术期4大定策原则
2018-09-26 CSCO报道组 医学界肿瘤频道
局部进展期胃癌是临床中常见的胃癌类型，通常可行根治性手术治疗。这一类型的肿瘤定义范围较广，肿瘤异质性较强，目前它的手术、放疗和化疗最佳个体化综合治疗模式仍然存在较大差异，是临床上较为棘手的难题。那么，作为年轻医生的我们，应该如何思考局部进展期胃癌的围术期治疗策略呢？
局部进展期胃癌是临床中常见的胃癌类型，通常可行根治性手术治疗。这一类型的肿瘤定义范围较广，肿瘤异质性较强，目前它的手术、放疗和化疗最佳个体化综合治疗模式仍然存在较大差异，是临床上较为棘手的难题。那么，作为年轻医生的我们，应该如何思考局部进展期胃癌的围术期治疗策略呢？
在2018CSCO年会现场，北京大学肿瘤医院消化内科张小田教授以《局部进展期胃癌围手术期的治疗——布局与策略》为题，结合实践和循证医学证据，从治疗目的、问题、对应方案等角度，讲述了4大围术期定策原则。
图：张小田教授现场演讲
原则一：“知己知彼”，掌握治疗手段，明确肿瘤分期
《孙子兵法》有云，“知己知彼，百战不殆”。战争如此，制定治疗策略亦如此。
所谓“知己”，就是清楚地掌握局部进展期胃癌围术期药物、放疗等主要治疗手段。
目前，临床可用的药物主要为“5+2+1”：5类化疗药物（铂类、紫杉类、氟尿嘧啶类、蒽环类、拓扑酶抑制剂）、2类靶向药物（抗HER2曲妥珠单抗、抗血管生成靶向药雷莫卢单抗、阿帕替尼）和1类免疫治疗药物（PD-1抑制剂纳武利尤单抗、帕博利珠单抗等，目前国内尚无适应证）。对可手术的早期或局部进展期胃癌，我们需要以手术为中心，将这些药物及放疗、辅助治疗等手段进行合理的排兵布阵，才可能达到R0切除，延长患者生存期。
所谓“知彼”，就是要了解病人的基本情况、肿瘤的性质。其中，明确术前分期尤为重要。只有明确术前分期，才能很好地进行手术策略选择，并且合理进行围术期处理，达到降期、提高R0切除率、减少复发、延长生存等目的。
那么，如何明确术前分期？这的确是临床上常见的棘手问题。首先，我们需要结合影像学、内镜、腹腔镜等手段，进行临床分期的评估，再根据肿瘤原发部位、临床特征进行初步预测，还可以结合术前病理、生物标志物等新型手段进行精准预测，这些都是目前可以利用的分期手段。
NCCN指南指出，对于T2以上可手术或围术期治疗的胃癌患者，可选择术前化疗或联合放疗。但是，术前方案到底选择两药还是三药？该进行多少周期？选择化疗还是靶向？种种问题仍需要根据每个患者的实际情况而进行判断。
一方面，我们要了解患者的影像学、病理、分子标记物（HER2、PD-L1、MSI等）情况，另一方面，患者的年龄、性别、合并的基础疾病、患者及家人对疾病和治疗方案的理解力、支持度也是非常重要的考量因素。“新辅助治疗有时会比较漫长，患者可能会出现各种意想不到的状况。因此，能否与患者和家属有效沟通，也是决定治疗决策的重要因素。”张小田教授说道。
准确的临床分期是决定治疗策略的重要因素。举例而言，对于cT3N1/III期的患者，我们可以更多考虑采取两药新辅助化疗的方案，而对于cT4aN+/III-IV期患者，我们则倾向于三药辅助化疗或放化疗，以尽量达到降期、提高R0切除、改善生存的目的。
相比于化疗，围术期放化疗策略制定可能更加困难，目前更倾向于术前放疗而非术后放疗，不少RCT研究仍在进行中。张小田教授强调，围术期放化疗的重要治疗目标是达到局部肿瘤控制。患者能否达到这一目标，是决定治疗方案必须考量的因素。
原则二：以合理的代价，实现预定的肿瘤控制
一切治疗决策的考量无外乎两个方面：疗效和安全性。它们就像天平的两端，只有保持平衡，才能达到最终的治疗目的。
就局部晚期胃癌围术期处理而言，所谓“疗效”，也就是以实现R0手术为目标；而保证“安全性”，就是要注重保证患者营养状况，不断加强免疫功能，减少围术期并发症的发生，千万不能因为一味追求R0手术而不顾患者的耐受度，进行过度治疗。
原则三：谋定而后动，决策前充分考虑安全性、耐受性和复发模式
《孙子兵法》云：“谋定而后动，知止而有得”，意为凡事需三思而后行，做好计划再行动。这一古语同样适用于局部进展期胃癌的治疗中。
在决定围术期治疗策略时，临床医生要根据患者的基本情况、病理特点等，冷静思考：患者术前治疗安全吗？术后治疗策略能否耐受？他最可能复发的模式是什么？
其中，术后复发模式是围手术期治疗策略的重要参考依据。北京大学肿瘤医院联合复旦大学附属肿瘤医院对局部晚期胃癌的复发情况进行了统计：远处转移占50%左右，局部复发约30%，腹膜转移约20%。因此，我们在制定围术期治疗方案时，要至少考虑到复发后的一线方案，三思而决策。
原则四：围术期并非单打独斗，MDT讨论贯穿全程
为此，2018年CSCO指南中很好地指出了需要进行MDT讨论的几种情况，并列为I类推荐。这3种情况包括：（1）cT4bNanyM0，cIVA期，且无不可切除因素；（2）新辅助治疗后疾病进展；（3）新辅助治疗后R1/R2切除。
而在MDT讨论过程中，术前决策的挑战性无疑是最大的。作为肿瘤内科医生，我们应该通过各类因素和指标预先判断生物学行为，当术前治疗的疗效欠佳时做出合理决策，充分发挥自身的价值。
总结
局部进展期胃癌要以R0切除、治愈疾病为目标；
以手术为中心，合理安排药物治疗、放疗的术前术后顺序及模式；
当遇到特殊情况时，要求每位临床医生具备全局观；
尽可能进行高效的MDT讨论，可能需要多次进行。
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