CHRS2023：ICD一级预防心脏性猝死的应用与挑战

第23届心律学大会(CHRS2023)于2023年7月21日至23日在广州顺利召开，本次大会由中国生物医学工程学会主办，中国生物医学工程学会心律分会承办。会议主题为“齐心协律、创新竞进”，旨在加强学术交流和医疗技术创新，推进心律失常领域的发展。大会将邀请国内知名专家学者作主旨报告、分会场报告以及病例讨论等同时还将继续举办心律失常青年术者大赛、经典手术联播、前沿学术讲座和创新技术交流等活动。

本次会议上，来自武汉市中心医院的叶平教授，以《ICD一级预防心脏性猝死的应用与挑战》为题，为大家做了精彩演讲，小编整理重点，供大家参考学习。

一、心脏性猝死流行病学

心脏性猝死(SCD)是指由于各种心脏原因引起的突然发生、进展迅速的自然死亡，死亡发生在症状出现后1h内。心电监测技术显示，SCD多数由心室颤动(室颤)引起，大部分患者先出现室性心动过速(室速)，持续恶化发生室颤，由于不能得到及时有效的除颤治疗而发生死亡。冠心病是SCD最主要的病因，文献报道有20%~25%的冠心病患者以SCD为首发症状，发生过心肌梗死(心梗)的患者，其SCD的发生率比正常人高4~6倍。此外，心肌病和遗传性心律失常病患者也是SCD的高危人群。SCD发病突然，病情极其凶险，而且大多发生在院外，抢救成功率极低，即使在欧美发达国家也仅为5%，在中国甚至不到1%，患者常常因为得不到快速、有效的心肺复苏而失去生命。因此，识别SCD的高危人群并进行积极的预防，对于降低SCD的发生率和病死率具有重要意义。

心脏性猝死是医学面临的最严峻挑战，心脏性猝死占总死亡的15%~20%，严重威胁着人类的生命安全。

引起死亡疾病分布

心脏性猝死是美国死亡的主要原因

美国每年高达45万的SCD人数超过了因中风、肺癌、艾滋病、乳腺癌等死亡人数的总和。

我国心脏性猝死的流行病学：

中国SCD的流行病学数据主要源自于2009年的研究报道。该项目采用人群监测的方法，从我国4个地区(北京、广东、新疆和山西)选择了共67.8万人，监测时间从2005年7月1日至2006年6月30日。SCD发生率约为0.042%。以13亿口计算，我国每年约有54.4万人发生SCD，发生率虽然低于美国，但考虑人口基数SCD总人数位居全球各国之首。

二、心脏性猝死一级预防临床试验与指南

Framingham的一项长达39年的研究提示：心衰患者SCD的发生率和全因死亡率均明显升高，即使给予了最佳药物治疗，慢性心衰患者发生SCD的风险仍是同龄正常人的9倍，SCD占慢性心衰患者死因的28%~68%。资料显示，LVEF<30%时，SCD的风险随LVEF值的下降呈指数级增加。

心衰患者SCD的发生率是普通人群的6~9倍

2001年发表的MERIT-HF研究结果表明，心功能Il、III级的心衰患者是SCD的极高危人群。从构成图可以看到心功能Il、III级SCD发生率为66.3%，心功能IV级SCD发生率为33%。

四种临床研究发现给予理想药物治疗后心衰患者的SCD仍很高。

循证医学结果证实ICD猝死一级预防十分重要，四种临床研究表明ICD作为一级预防性治疗可降低总死亡率和心源性死亡。

1、MADIT研究

MADIT研究是ICD一级预防的第一个前瞻性研究。目的要与胺碘酮等常规抗心律失常药物相比，观察ICD能否更加显著降低冠心病伴恶性室性心律失常患者的死亡率。

其入组标准为25~80岁的急性前壁心梗3周以上的患者，伴有非持续性室速及EF≤35%者。共196例患者随机进入ICD治疗组(95例)和常规药物治疗组(101例)，平均随访27个月，主要终点为总死亡率。

结果显示，ICD治疗组比药物常规组的总死亡率降低54%。

2、MUSTT研究

MUSTT研究为第二个ICD一级预防的研究，入组的704例患者均为冠心病伴心功能不全(EF≤40%)及无症状性非持续性室速，并在电生理检查时能诱发持续性室速。

入组患者随机进入药物治疗组(351例)，先在电生理检查结果的指导下行药物治疗，药物治疗无效时再行ICD治疗，而另外353例进入ICD组。该研究旨在比较ICD一级预防与常规药物的治疗作用。一级终点为心律失常性死亡或心脏骤停，二级终点为总死亡率、心脏性死亡率、自发性持续性室速的发生率。

MUSTT研究结果表明不论是一级终点或二级终点，总死亡率、心律失常性死亡或心脏骤停患者比例均明显下降。

MUSTT结论：

（1）ICD可明显降低冠心病伴心功能不全患者心律失常性死亡或心脏骤停(降低73%-76%)及总死亡率(下降55%-60%)；

（2）EP指导下的抗心律失常药物治疗不能改善患者生存率；

（3）EF值在猝死中危险分层中作用得到证实与MADIT实验相比，MUSTT试验病例数大，有对照组，β受体阻滞剂使用高出2倍，但结论一致。

MUSTT数据扩大了ICD一级预防的适应证，1998年指南将ICD的一级预防列为适应证。

3、MADIT II研究的8年结果

2010年，MADIT II研究的8年远期随访结果在Circulation杂志发表，结果表明，随访8年的ICD一级预防可降低患者全因死亡率34%。

4、DEFINITE 结果

• 与药物治疗组相比，ICD组的总死亡率降低了34%(P=0.06)
• 与药物治疗组相比，ICD组的心律失常死亡率降低74%(P=0.006)

从下面的数据图可以看出，一级预防死亡率下降超过二级预防。

下面一起来回顾一下2021植入型心律转复除颤器临床应用中国专家共识。

缺血性心脏病患者SCD一级预防的ICD推荐：

缺血性心脏病患者随着射血分数、心功能下降; 伴NSVT，晕厥SCD风险逐步增高。

非缺血性心脏病患者SCD一级预防的ICD推荐：

三、心脏性猝死一级预防临床应用与挑战

1.对缺血性心衰患者ICD一级预防的挑战

MADIT II研究是对缺血性心衰患者ICD一级预防的研究，其3.5年与8年的随访结果显示，ICD组的全因死亡率分别下降31%和34%。但随后的亚组分析结果却令人意外。对ICD组患者的死亡危险因素的亚组研究中，校正后并对患者死亡率有明显影响的前5位单因素分别是年龄>70岁，心功能>II级，QRS波时限>120ms,伴房颤或房扑，肾功能异常(BUN>26mg、9~20mg/dl)。按5个因素每存在一个者评1分时，全组345例为无危险因素组(评0分)，646例为中危险因素组(评1~2分)，200例为高危险因素组(评分≥3分)。

上述3个亚组的ICD一级预防分别与非ICD组的比较结果如下：

(1) 无危险因素组的比较结果：345例无危险因素亚组与非ICD组比较时，其8年随访期的全因死亡率下降48%(P值为0.004)，该结果比全组降低全因死亡率的34%更高。

(2) 中危险因素亚组的比较结果：646例中危险因素亚组(评1~2分)与非ICD组比较结果，8年可降低全因死亡率34%，与全组平均值34%正好相同。

(3) 高危险因素亚组3的比较结果：200例的高危因素亚组(评分≥3分)与非ICD组比较时，其8年随访的两组之间无明显差异(P值为0.496)，提示该亚组患者的全因生存率未能获益。

上述各亚组的分析结果令人吃惊，其对缺血性心衰患者(EF≤30%)的ICD一级预防的指南推荐提出了挑战，并提醒临床医师，当缺血性心衰患者满足指南I类推荐行ICD一级预防的治疗时，并非所有患者都将从中获益。当患者死亡危险因素评分较高时 (≥3分)，其并不能从治疗费用巨大的ICD一级预防中获益。

换言之，当临床医生决定给缺血性心衰患者行ICD一级预防治疗时，还要结合患者同时存在的死亡危险因素的筛选，当评分≥3分时，患者将不能从ICD一级预防的治疗中获益。

2. 对非缺血性心衰患者ICD一级预防的挑战

2016年8月举行的欧洲心脏病大会上公布了新英格兰杂志上发表的研究结果，该结果与指南意见相饽。

入组的1116例非缺血性心衰患者均伴有症状，心功能II~III级，EF≤35%，BI-BNP>200pq/ml。入组后患者随机进入ICD治疗组(556例)和常规药物治疗组(560)，两组同时进行了比例相同的CRT植入(58%)，全组平均随访5年半(67.6个月)。

该研究结果显示，ICD治疗组和传统药物治疗组之间全因死亡率分别为21.6%和23.4%而无明显统计学差异(P=0.28)。而心脏性死亡两组间也无差异，其中ICD组心脏性死亡率13.8%，常规药物组死亡率17.0% (P值为0.40)，两组间也无统计学差异。

心脏性猝死在中国目前的情况

中国ICD一级预防

不同国家ICD一级和二级预防的应用差异很大。

美国一项ICD注册研究入组33万例ICD患者，78%的患者为一级预防，其中2/3的患者为冠心病。

中国ICD一级预防情况较差，二级预防的比例为80%，一级预防只占20%，大大低于国外一级预防比例。

目前虽然证据充分，但ICD的应用仍不足：

二级预防的局限性：

大量的病人已死于院外，失去了植入ICD预防心脏性猝死的机会

一级预防的问题：

• 患者认为没有恶性心律失常相关症状发作，没有必要植入ICD；医生不向患者推荐一级预防
• 患者认为通过血运重建改善血流灌注，可以降低恶性心律失常事件发作；
• 在一级预防中，大部分病人未接受ICD电治疗。

应用不足的原因：

• 指南不统一
• 医保报销
• 介入心脏病学专家积极性不高
• 按照人口计算的医院预算

下面是亚太地区百万人口ICD植入数量柱状图，与亚太其他国家相比，我国百万人口ICD植入量仍有所差距。

总结

目前多个临床研究表明ICD在猝死一级预防患者中可降低SCD和全因死亡率。ICD的一级预防不仅仅需要考虑植入指证，还需要结合患者死亡风险积分，对于≥3分的患者，ICD一级预防是没有获益的。当今中国ICD对于猝死的一级预防远远落后于世界水平，应积极提高ICD一级预防应用比例。